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不同方式治疗2～4 cm鹿角型肾结石的临床疗效  PDF

  • 周洋 1
  • 秦松林 2
  • 刘婷 3
  • 宋培源 4
  • 胡威 2
  • 刘伯龙 2
  • 唐正 2
1. 江苏大学附属医院 泌尿外科，江苏 镇江 212000； 2. 南华大学附属第一医院 泌尿男科， 湖南 衡阳 421001； 3. 南华大学附属第一医院 手术室，湖南 衡阳 421001； 4. 中南大学湘雅医院 泌尿男科，湖南 长沙 410008

中图分类号： R692.4

最近更新：2020-08-31

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2020.08.008

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EN 引
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摘要

目的

比较双镜联合（电子膀胱肾盂镜协同经皮肾镜）、输尿管软镜（RIRS）与单独使用经皮肾镜取石术（PCNL）处理2～4 cm鹿角型肾结石的临床安全性及有效性。

方法

回顾性分析南华大学附属第一医院2013年12月－2016年12月收治的130例2～4 cm鹿角型肾结石患者的临床资料，其中包括双镜联合组40例、输尿管软镜治疗组（RIRS组）42例和单独使用经皮肾镜治疗组（PCNL组）48例。分析整理3组的基线数据，并对各组间围术期资料进行临床对比分析。

结果

3组一期结石清除率、住院时间、手术时间、住院费用和第三方患者满意度等围术期资料比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

结论

与PCNL组比较，使用双镜联合治疗2～4 cm鹿角型肾结石具有结石清除率高和患者满意度高的特点，而使用RIRS则具有更加微创化和术后恢复快等优势。术者可以根据医院技术设备结合患者自身条件和意愿，对于2～4 cm范围的鹿角型肾结石选择个性化治疗方案。

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotrips，PCNL）具有结石清除率高、创伤小的优势，是目前治疗大部分肾结石的首选方法[

1]。其中鹿角型肾结石具有术中风险高、术后多见残石等特点。针对该类疾病的研究一直是结石领域的热点[2]。目前，PCNL为指南推荐的首选方案[3]，但PCNL综合并发症发生率近50%[4]，且手术过程中存在平行盏结石难以单通道处理、多通道损伤大等缺点[5-6]。近年来，随着手术操作设备与碎石技术的不断发展与提高，输尿管软镜技术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）和激光技术快速发展。有文献[7]报道，应用RIRS来处理鹿角型肾结石可明显降低手术损伤和术后并发症，并缩短住院日。

本研究采用双镜联合（膀胱肾盂镜协同经皮肾镜）单通道来处理这类结石，以期提高碎石率，降低残石率，并与同期采用RIRS和单独PCNL组进行比较，为临床上治疗鹿角型肾结石提供参考。

1 资料和方法

1.1　一般资料

回顾性分析2013年12月－2016年12月南华大学附属第一医院收治的130例2～4 cm鹿角型肾结石患者的临床资料。其中，RIRS组42例，双镜联合治疗组（20F单通道膀胱肾盂镜协同经皮肾镜）40例，PCNL组48例；患者平均年龄（42.28±11.00）岁；单发结石最长径为2～4 cm或多发结石最长径加和为2～4 cm，结石大小由CT扫描明确。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较
Table 1 Comparison of general data among the three groups
组别年龄/岁结石最长径/mm体质指数/（kg/m2）结石CT值/HU性别/例尿白细胞阳性/例尿红细胞阳性/例血肌酐异常/例
男女
PCNL组（n = 48） 42.35±11.20 34.21±4.81 24.60±3.40 1 022.88±285.14 22 26 17 4 3
RIRS组（n = 42） 42.79±11.04 34.10±4.49 25.29±3.88 946.88±293.08 21 21 21 5 2
双镜联合组（n = 40） 41.71±10.76 34.95±3.65 24.37±3.56 874.25±280.62 17 23 23 6 2
2/F值 0.18 2.04 0.59 2.95 0.47† 4.51† 1.02† 0.26†
P值 0.839 0.134 0.555 0.056 0.792 0.105 0.619 1.000

注：  †为 2值

1.2　方法

所有手术均由同一组医师完成。分别记录患者的年龄、性别和体质指数等基线资料，同时对手术时间、术中术后血红蛋白变化和结石清除率等围术期资料进行统计分析。患者满意度由第三方评价机构（湖南华伦咨询有限公司）进行。

1.2.1　PCNL组

全身麻醉下，患者取截石位，常规消毒铺巾后经尿道置入膀胱镜。经尿道膀胱镜向手术侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，并留置气囊导尿管并固定好。然后将患者体位改为俯卧位，在超声引导下，取腋后线至肩胛下角线第11至12肋间为穿刺点，由肾盏穹隆部穿刺，并用筋膜扩张器扩张至F16，并留置F16穿刺鞘，沿鞘置入肾镜，发现结石后，用钬激光将结石击碎。术中尽量避免改变通道角度进行碎石，以减少肾盏颈口撕裂风险。手术完毕再次检查各肾盏，退镜时检查输尿管全程，手术侧常规留置输尿管支架。

1.2.2　RIRS组

全身麻醉下，患者取截石位，先使用输尿管硬镜取出预先在患侧输尿管中留置的双J管，然后使用8.0F至9.5F输尿管镜检查手术侧输尿管，上行至肾盂，留置光滑导丝。沿导丝放置内径F12的输尿管扩张引导鞘，置入电子输尿管软镜。进镜至肾盂后依次检查各肾盏，找到结石后用钬激光粉碎结石，其中较大石块用取石套篮取出。术毕再次检查各肾盏有无结石残留，退镜时检查输尿管全程，手术完毕后，手术侧常规留置输尿管支架。

1.2.3　双镜联合组

全身麻醉下，患者取截石位，经尿道膀胱镜向手术侧输尿管逆行插入F4输尿管导管，留置气囊导尿管。然后将患者体位改为俯卧位，彩超引导下，在腋后线至肩胛下角线第11至12肋间的位置进行穿刺，用筋膜扩张器扩至F20并留置穿刺鞘，沿鞘置入肾镜，发现结石后，用钬激光将结石击碎。术中为防止盏颈口撕裂，应尽量避免改变通道角度进行碎石。当结石难以触及时，改用电子膀胱肾盂镜从F20通道进入各个肾盏碎石。手术完毕再次检查各肾盏有无结石残留，退镜时检查输尿管全程，术后手术侧常规留置输尿管支架。

1.3　观察指标

观察各组患者年龄、性别、结石大小、体质指数、双肾集合系统分离、结石CT值、性别构成、尿白细胞阳性比例、尿红细胞阳性比例以及血肌酐异常比例等基本资料，并对手术时间、术中术后血红蛋白变化、结石清除率、术后并发症、住院天数、并发症发生率、非计划再次手术率和第三方满意度等围术期资料进行统计分析。术后28 d复查CT显示无残石或残石 < 4 mm，且无相关症状，则视为碎石完全。

1.4　统计学方法

采用SPSS 25.0处理数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析；计数资料以率表示，采用 2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组一期结石清除率、手术时间、住院时间、住院费用和第三方满意度调查比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；而中转开放率、输血比例、术后并发症发生率、非计划再次手术率和血红蛋白下降率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2 3组患者围术期相关资料比较
Table 2 Comparison of perioperative related data among the three groups
组别一期结石清除率例（%）手术时间/min中转开放手术例（%）住院时间/d输血比例例（%）术后并发症例（%）
PCNL组（n = 48）35（72.9）104.35±40.651（2.1）5.65±0.741（2.1）4（8.3）
RIRS组（n = 42） 28（66.7） 119.17±34.17 0（0.0） 3.55±1.38 0（0.0） 3（7.1）
双镜联合组（n = 40） 36（90.0） 122.44±34.18 0（0.0） 5.17±0.83 2（5.0） 2（5.0）
2/F值 6.58 5.24† 1.64 45.34† 1.99 0.45
P值 0.037 0.006 1.000 0.000 0.401 0.911
组别非计划再次手术率 例（%）血红蛋白下降大于10g/L 例（%）住院费用/元出院1个月第三方满意度调查/%
PCNL组（n = 48） 1（2.1） 6（12.5） 21 334.69±3 006.73 89.84±4.37
RIRS组（n = 42） 0（0.0） 1（2.4） 33 335.01±609.10 87.40±5.82
双镜联合组（n = 40） 0（0.0） 7（17.5） 34 294.96±810.93 93.05±4.45
2/F值 1.64 5.43 159.65† 10.43†
P值 1.000 0.053 0.000 0.000

注：  †为F值

3 讨论

尽管指南指出PCNL为处理鹿角型肾结石的标准治疗方案，但其并发症发生率仍然较高[

8]。单独使用PCNL仍存在一些缺点，如：同时存在平行盏结石时难以用单通道处理，而使用多通道PCNL损伤大[5-6]。本研究中，PCNL治疗2～4 cm鹿角型肾结石具有一期结石清除率较高和平均住院费用低的特点，但术后并发症发生率为8.3%，非计划再次手术率为2.1%，这些因素导致患者平均住院时间明显延长，第三方满意度下降。近年来，随着RIRS的发展，应用RIRS技术处理2～4 cm肾结石取得了较好的效果，但存在碎石效率不高的缺点[9]。使用RIRS技术处理2～4 cm鹿角型肾结石，能利用人体自然腔道，具有创伤小、恢复快和并发症少等优势，进而缩短患者住院时间[9]。本研究中RIRS组平均住院日为3.55 d，为3组中住院时间最短。对于鹿角型肾结石，使用RIRS碎石多需分期进行，是因为受到了碎石效率的影响，复检无石率较低。本研究中，RIRS组一期结石清除率为66.7%，为3组中最低。有研究[10]表明，下盏漏斗-肾盂间夹角（infundibulopelvic angle，IPA）对RIRS技术的碎石成功率有很大的影响，当IPA在30°～90°之间时，RIRS碎石成功率可达到74.3%，当IPA小于30°时，RIRS碎石成功率为0.0%。本研究3组比较，RIRS在住院时间方面具有显著优势，但由于一期结石清除率较低，使第三方满意度为3组中最低。

使用双镜联合技术有利于提高2～4 cm鹿角型肾结石清除率，并可以最大程度减少多通道穿刺造成的损伤[

11]。单通道（20 F）、钬激光和电子膀胱肾盂镜等手术器械的改进，是双镜联合技术提高结石清除率的重要保障。本研究显示，双镜联合技术一期结石清除率达到90.0%，说明了双镜联合技术能较高效地处理2～4 cm鹿角型肾结石。在B超引导下穿刺术中，可以准确定位结石的位置，并能更加安全简便地建立工作通道[12]。本研究双镜联合组应用B超引导下穿刺，40例患者术中均安全有效地建立了穿刺通道，相比于CT引导下穿刺，患者和术者接受的射线暴露将更少[13]。双镜联合组与其他两组相比，创伤较大，术中输血比例和平均住院时间较长，但双镜联合组一期清除率高达90.0%，第三方满意度与其他两组相比也有提升。因此，术前与患者充分沟通不同术式治疗2～4 cm鹿角型肾结石的利弊，并根据患者需求选择手术方式，有助于提高第三方满意度。

单独使用PCNL治疗2～4 cm鹿角型肾结石具有结石一期清除率高、住院费用少等特点。双镜联合技术治疗2～4 cm鹿角型肾结石具有结石一期清除率高和患者满意度高等特点。RIRS治疗2～4 cm鹿角型肾结石则具有创伤小和术后恢复快等特点。术者可以根据医院技术设备并结合患者自身条件和意愿，对2～4 cm范围的鹿角型肾结石选择个性化治疗方案。

参 考 文 献

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