内镜逆行胰胆管造影联合内镜下鼻胆管引流时限差异对Mirizzi综合征外科治疗的临床应用价值

周海斌，邵杭锋，金杭斌，黄海涛，王晖，楼奇峰，金正，杨建锋，张筱凤; Hai-bin Zhou; Hang-feng Shao; Hang-bin Jin; Hai-tao Huang; Hui Wang; Qi-feng Lou; Zheng Jin; Jian-feng Yang; Xiao-feng Zhang

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内镜逆行胰胆管造影联合内镜下鼻胆管引流时限差异对Mirizzi综合征外科治疗的临床应用价值 PDF

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周海斌 ¹
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邵杭锋 ²
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金杭斌 ²
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黄海涛 ²
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王晖 ²
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楼奇峰 ²
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金正 ¹
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杨建锋 ²
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张筱凤 ²

1. 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院城北院区消化内科，浙江杭州 310022； 2. 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院消化内科，浙江杭州 310006

中图分类号： R575.6； R657.4

最近更新：2021-04-01

DOI：10.12235/E20200154

摘要

目的

探讨内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合内镜下鼻胆管引流术（ENBD）引流时限差异对Mirizzi综合征外科治疗的临床应用价值。

方法

采用回顾性队列研究收集2008年10月－2018年9月37例在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院接受ENBD及外科手术治疗的Mirizzi综合征患者的资料，按引流时间（7 d为界）分为短时组（≤ 7 d，n = 19）和长时组（ > 7 d，n = 18），比较两组外科手术前胆红素情况、术中术式变化、术后并发症发生率、住院天数和治疗费用等情况。

结果

短时组胆红素下降幅度为4.40（0.00，25.20）mmol/L，明显小于长时组的33.55（5.18，87.33）mmol/L（Z = -2.05，P = 0.040）；两组各5例腹腔镜转开腹手术；短时组术后感染发生率15.8%（3/19）较长时组（0.0%）高，但两组比较，差异无统计学意义（��² = 3.09，P = 0.079）；虽然长时组住院时间较短时组略长，但并未增加住院总费用。

结论

ERCP联合ENBD引流时间延长（ > 7 d）可增加胆红素下降程度，同时可能降低Mirizzi综合征外科术后感染率，且不增加住院费用，值得临床借鉴。

关键词

内镜逆行胰胆管造影; 鼻胆管引流; Mirizzi综合征; 时限; 外科治疗

Mirizzi综合征（Mirizzi syndrome，MS）被称为外源性的胆汁压迫综合征，是胆囊炎和慢性胆石症的罕见并发症，由于胆囊或胆囊管漏斗部的闭塞，导致肝总管部分或者完全阻塞，从而引发肝功能障碍^[

1-3]。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是最准确的诊断方法^{[参考文献 4

百度学术}4]，常规的治疗方法是外科手术，应根据Csendes分型^{[参考文献 5

百度学术}5]及患者情况，选择合理的术式。MS患者常因梗阻性黄疸或急性胆管炎等临床症状于ERCP下造影诊断疾病，如果存在胆道梗阻及感染，需立即行经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）治疗，待梗阻解除及感染控制后，行外科腔镜或开腹手术治疗。临床上ENBD引流时限的长短存在争议。因此，本次研究回顾性分析本科近10年MS患者的临床资料，以期为临床治疗MS提供参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2008年10月－2018年9月于浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院消化内科行ENBD和外科手术治疗的37例MS患者的临床资料，采用回顾性队列研究设计，根据接受ENBD引流的天数，将患者分为短时组（≤ 7 d，n = 19）和长时组（ > 7 d，n = 18）。其中，男22例，女15例，年龄35～85岁，平均61.46岁；Csendes Ⅰ型33例、Ⅱ型4例；以ERCP作为初始诊断比例占62.2%（23/37）、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）占37.8%（14/37）；入院时，腹痛33例（89.2%），黄疸16例（43.2%）。两组患者基线资料[性别、年龄、伴随基础疾病、入院凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、体温、白细胞（white blood cell，WBC）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、总胆红素、直接胆红素/总胆红素和MS分型]比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表１两组患者基线资料比较

Table 1 Comparison of baseline information between the two groups

组别	性别/例		年龄/岁	伴随基础疾病/例		引流时间/d	PT/s	体温/℃
组别	男	女	年龄/岁	是	否	引流时间/d	PT/s	体温/℃
短时组（n = 19）	9	10	61.68±15.73	10	9	5.42±1.54	11.96±1.13	36.98±0.73
长时组（n = 18）	13	5	61.22±11.93	10	8	13.40±10.13	12.83±2.16	37.16±0.93
t/��²/Z值	2.37^1）		0.01^2）	0.03^1）		-3.40^2）	-1.55^2）	-0.67^2）
P值	0.124		0.921	0.858		0.002	0.131	0.508

组别	WBC/（×10⁹/L）	CRP/（mg/L）	入院总胆红素/（mmol/L）	直接胆红素/总胆红素	MS分型/例
组别	WBC/（×10⁹/L）	CRP/（mg/L）	入院总胆红素/（mmol/L）	直接胆红素/总胆红素	Ⅰ型	Ⅱ型
短时组（n = 19）	8.71±3.95	16.00（3.00，98.00）	21.50（15.70，56.30）	0.49±0.16	16	3
长时组（n = 18）	10.01±5.16	46.50（14.75，86.75）	53.00（25.93，113.65）	0.56±0.16	17	1
t/��²/Z值	-0.86^2）	-1.08^3）	-1.81^3）	1.37^2）	1.00^1）
P值	0.396	0.280	0.071	0.182	0.316

注： 1）为��²值；2）为t值；3）为Z值

纳入标准：①因梗阻性黄疸或急性胆管炎表现收入本科，行ERCP治疗，术中诊断为MS；②给予ERCP联合ENBD治疗；③联合治疗后转入本院肝胆外科行腹腔镜或开腹手术；④数据记录完整，方便随时查阅。

1.2　方法

1.2.1　影像学诊断

上腹部CT示胆囊颈部巨大结石嵌顿，压迫胆总管上段及部分肝总管，肝内胆管扩张（图1A），MRCP示肝内胆管及部分肝总管明显扩张，胆总管中上段受压变窄，最窄管径宽约2 mm，其上段胆管梗阻扩张征象明显（图1B）。

图1 Mirizzi综合征影像学改变

Fig.1 Mirizzi syndrome of imageology changes

A：上腹部CT（箭头指示胆囊颈部巨大结石嵌顿，压迫胆总管中上段及部分肝总管）；B：上腹部MRCP（箭头指示肝内胆管及部分肝总管明显扩张，胆总管中上段受压变窄，最窄管径宽约2 mm，其上段胆管梗阻扩张征象明显）

A B

1.2.2　ENBD操作方法

常规行ERCP术，见十二指肠主乳头后插入导丝（图2A），造影见胆总管不扩张、伴或不伴有结石，肝总管狭窄且呈外压性改变（图2B），如造影发现胆总管内结石，则从11点方向做内镜下十二指肠乳头切开（endoscopic sphincterotomy，EST），用网篮或者气囊取石，术后或在术中直接置入鼻胆管（图2C），再行内镜逆行胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiography，ERC），以确定导管位置（图2D）。在ERCP下诊断时，还可使用胆道腔内超声（intraductal ultrasonography，IDUS）或胆道子母镜（SpyGlass系统）进行腔外腔内检查。

图2 ENBD操作方法

Fig.2 ENBD operation approach

A：插入导丝；B：顺利插管后，造影发现肝总管及胆总管上段外压性改变（箭头）；C：置入鼻胆管；D：ERC见外压仍存在，造影剂注入量较图2B多，由于鼻胆管的支撑作用，压迫现象较前浅（箭头）

A B C D

1.2.3　外科手术

全麻下行腹腔镜（或转开腹）胆囊切除术，术中可见胆囊粘连包裹无法显露，胆囊萎缩内陷于胆囊床、壁薄，且充满大小不等的结石或巨大结石，胆囊壶腹压迫胆总管或肝总管前壁。胆总管不扩张，则胆囊管辨识困难，应先逆行切除胆囊，后缝闭胆囊管，并根据实际情况放置腹腔引流管或“T”管引流，如胆囊与横结肠或胆总管形成内瘘，则需同时行横结肠修补+肝门部胆管成形术+胆肠Roux-en-Y吻合术。

1.2.4　术后处理

所有患者术后禁食禁饮，观察上腹部无压痛反跳痛、肛门排气排便通畅。无畏寒发热后（常在术后2或3 d）开始进食米汤流质，并逐渐过度到半流质，必要时转回消化科行鼻胆管造影，确认无残留胆总管结石后，拔除鼻胆管，视患者恢复状况出院。

1.3　观察指标

ERCP术后并发症（感染、出血、穿孔和ENBD意外拔管）、腹腔镜手术中转开腹率、外科术后并发症（感染、出血、胆漏）、住院天数和住院费等。

1.4　统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较行秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用��²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患者消化内镜治疗及外科术前情况比较

37例患者ERCP及ENBD术中顺利，均插管成功，未见明显术后并发症，至外科手术前未出现意外拔管；短时组外科手术前总胆红素为17.30（11.30，32.70）mmol/L，较长时组18.90（12.43，24.83）mmol/L低，两组比较，差异无统计学意义（Z = -0.26，P = 0.796）；短时组总胆红素下降幅度为4.40（0.00，25.20）mmol/L，少于长时组的33.55（5.18，87.33）mmol/L，两组比较，差异有统计学意义（Z = -2.05，P = 0.040）。见图3。

图3 两组患者胆红素变化比较

Fig.3 Comparison of bilirubin changes between the two groups

1：入院总胆红素；2：外科术前总胆红素

2.2　两组患者外科手术术中及术后情况比较

37例患者ENBD引流数天后转入肝胆外科行手术治疗，两组各5例腹腔镜转开腹手术，两组比较，差异无统计学意义（��² = 0.01，P = 0.920）；短时组术后感染发生率15.8%（3/19）较长时组（0.0%）高，两组比较，差异无统计学意义（��² = 3.09，P = 0.079）；长时组有1例出现术后创面出血，两组比较，差异无统计学意义（��² = 1.09，P = 0.298）；两组均未发生胆漏和死亡病例；虽长时组住院天数较短时组长，但两组比较，差异无统计学意义，两组住院费用相当。见表2。

表2 两组患者手术相关情况比较

Table 2 Comparison of operation related condition between the two groups

组别	术中转开腹/例	术后并发症/例		住院天数/d	住院费用/元
组别	术中转开腹/例	感染	出血	住院天数/d	住院费用/元
短时组（n = 19）	5	3	0	18.74±9.16	50 019.05±19 183.51
长时组（n = 18）	5	0	1	25.61±13.42	58 186.49±26 559.84
t/��²值	0.01	3.09	1.09	-1.83^†	-1.08^†
P值	0.92	0.079	0.298	0.076	0.289

注： †为t值

3 讨论

MS是胆石症的一种特殊类型，诊断和治疗对于消化内科及肝胆外科医师均是巨大的挑战^[

6-8]，原因在于其诊断困难，治疗并发症多。医师常通过腹腔镜或开腹的方式行胆囊切除术合并胆肠吻合术治疗MS。ERCP是MS的确定性诊断手段，可以明确显示胆管受压、胆囊胆管瘘和胆囊肠道瘘的情况，明确Csendes分型^{[参考文献 9

百度学术}9]。随着消化内镜技术的不断发展，黄疸腹痛的患者常被收治于消化内科，因而消化内科发现的MS患者越来越多，也有文献^{[参考文献 4

百度学术}4]报道ERCP是诊断MS最好的方法。通过ENBD解除胆道梗阻是降低腹腔镜胆道手术胆管损伤风险^{[参考文献 10-12}10-12]和治疗腹腔镜下胆囊切除术后胆漏较好的方法^{[参考文献 13-15}13-15]，其在MS外科手术前的价值已基本得到认可，但引流时间的长短仍存在争议，是否应在鼻胆管置入术后直接行外科手术，鲜有临床报道。因此，本文经过本医学中心进行案例回顾性队列研究，以探讨MS外科手术前引流时间的长短。

本研究共纳入37个病例，结果显示，男性发病率是女性的1.47倍，年龄为（61.46±13.82）岁，但本次研究样本量少，仅能作为临床参考；Csendes分型为Ⅰ型和Ⅱ型，未发现Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型等严重类型，这也是本研究无明显ERCP术后严重并发症的重要原因；由于本研究案例均经首诊收入消化内科，ERCP应用较成熟，且对MS的诊断价值大，故多由ERCP确诊，这与VALDERRAMA-TREVIÑO等^[

4]结果一致。多数研究均表示MS没有特定的临床表现^{[参考文献 16-19}16-19]，可表现为反复的黄疸、肝功能受损、腹痛和发热等，本研究的患者以腹痛和黄疸为主要临床表现，这也符合消化内科收治患者的常见标准。因此，在临床实践中，发现急性或反复突发的腹痛黄疸患者，不能仅考虑为胆总管结石导致的腔内梗阻，需同时考虑是否为MS腔外压迫所致，由于单纯胆总管结石和MS在治疗方式上有较大差别，会直接影响到患者预后，行急诊ERCP或许是较好的选择，这值得临床医生重视。

本研究长时组入院总胆红素较短时间组高，但两组比较，差异无统计学意义，也证实了引流时间与胆总管引流程度呈正相关，短时组总胆红素下降幅度小于长时组（P = 0.040），也表明长时组较短时组有更好的引流效果。SHEN等^[

20]和PAMECHA等^{[参考文献 21

百度学术}21]认为，在涉及胆道的手术中，术前给予胆道引流降低胆红素，可降低术后并发症发生率。

本研究中，两组ENBD引流时间差异有统计学意义（P = 0.002）；两组各5例腹腔镜术中改开腹手术，均是因为胆囊三角周围粘连致密导致分离困难而选择开腹手术（胆囊切除术、胆总管成形术和胆管探查术），部分患者使用了T管支撑引流及腹腔引流管引流，中转开腹并非因术者操作导致，而是因为腹腔镜不利于操作而更改手术方案，这与MS分型、疾病情况和术者术中选择方案等因素相关，本文两组中转开腹的数量相当，且两组开腹手术方式无明显差异；短时组有3例出现术后感染，表现为腹痛、发热和血象增高等，其中开腹2例、腹腔镜1例，2例诊断为急性胆管炎和1例腹腔感染，而长时组无感染病例，两组比较虽差异无统计学意义，但比例差别较大，且P值接近0.05，值得临床借鉴。笔者认为，MS患者常存在胆囊结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管的情况，易压迫相邻的肝总管导致继发感染，严重者可形成胆囊胆管瘘，由于MS患者容易合并胆囊及胆管感染，因而在给予充分引流的同时，应在术前采取降低胆道压力和预防胆道感染的治疗，以上3例均在内科治疗后康复。本研究中，有1例术后腹腔引流管引出血性液体，后经内科保守治疗后消失，两组患者住院时间和住院费用比较，差异均无统计学意义。

本研究也存在一些局限性：是单中心、回顾性队列研究，随访时间较短，未对患者生存时间的影响因素进行分析；由于样本量较少，无法进行单因素及多因素回归分析，仍需进一步研究。

综上所述，ERCP联合ENBD引流时间延长（ > 7 d）可降低MS外科术后感染率，且不增加患者住院费用，值得临床借鉴。

（彭薇编辑）

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