摘要
收集2018年3月－2020年3月于南方医科大学附属中山市博爱医院接受经口腔前庭（n = 50）和全乳晕入路（n = 101）腔镜甲状腺手术患者的临床资料，经1∶1倾向评分匹配后，得到50对匹配的配对，比较两组患者临床结局。
经口腔前庭组建腔时长［（39.9±10.0）和（32.7±7.2）min，P < 0.01］和手术时间［（194.3±32.4）和（159.3±33.7）min，P < 0.01］明显较经全乳晕入路组长，首日引流量明显较经全乳晕入路组少［（50.8±22.7）和（64.8±34.8）mL，P = 0.019］，总费用较经乳晕入路组高［（23 626.5±5 217.6）和（17 879.7±3 534.7）元，P < 0.05］。两组患者术中出血量、总引流量、引流管留置时长、术后住院时长和术后并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。
腔镜下全乳晕入路甲状腺手术已经开展多年，相比传统的颈部切口手术，切除病变腺叶时具有良好的美容效果，同时在腔镜放大条件下可更好地显露喉返神经和甲状旁腺，进一步减少手术并发症的发生。本中心开展腔镜经全乳晕甲状腺手术多年，手术量达数百例，医师技巧娴熟，在腺叶切除、甲状腺癌根治切除、淋巴结清扫等方面积累了丰富的经验，自2018年起，已顺利开展多例腔镜经口腔前庭入路甲状腺切除手术（trans-oral vestibule endoscopic thyroidectomy，TOVET），效果良好。本研究拟通过收集经口腔前庭和经全乳晕入路腔镜下甲状腺手术患者的临床资料，利用倾向得分匹配的方法分析和对比两种入路手术的短期临床结局，初步探讨经口腔前庭入路甲状腺手术的安全性。
收集2018年3月－2020年3月于南方医科大学附属中山市博爱医院经口腔前庭和经全乳晕入路腔镜甲状腺手术患者的临床资料。经口腔前庭腔镜甲状腺手术是2019年1月开展的新术式。所有病例术前常规进行甲状腺及甲状旁腺功能检查、甲状腺超声多普勒检查和声带检查，对甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺和有颈部淋巴结肿大的患者常规行颈部增强CT扫描。两组患者术前均充分告知3种手术方式（传统手术、腔镜下经口腔前庭入路和经全乳晕切口入路）、可能出现的并发症、手术替代方案和术后并发症处理等资料，由患者自愿选择手术方式。本研究经过医院伦理委员会批准（伦理审查审批号：KY-2002-007-03）。
在倾向得分匹配前，经口腔前庭组患者较经全乳晕入路组更年轻[（39.2±10.6）和（43.7±12.7）岁，P = 0.027]，切除范围更多为双侧全切（34.0%和16.8%，P = 0.001），且病理结果多为恶性（38.0%和21.8%，P = 0.035）。两组患者性别和病灶大小比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
注： †为t值
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患者取平卧位，头后仰垫头圈固定两侧，术前口腔用聚维酮碘漱口，经鼻或经口气管插管全身麻醉后，常规碘伏消毒皮肤及口腔。术者站头位，于口腔前庭距切牙0.5 cm的牙龈根部正中平行切开口腔黏膜至下颌骨，用血管钳分开下颌骨前方组织，皮下注射30 mL生理盐水肾上腺素稀释液，分离皮下隧道至甲状软骨，放置10 mm Trocar，导入30°腔镜。两侧第一尖牙距牙龈根部0.5 cm切开口腔黏膜，放置5 mm Trocar，CO2压力维持在3～6 mmHg，为防止CO2气体栓塞并发症，国外有学
气管插管全身麻醉后，患者摆大字体位，常规消毒铺巾。右侧乳晕内做侧切口并放置10 mm穿刺器，用隧道分离棒分离皮下空间，导入30°腔镜，左侧乳晕5 mm切口放置穿刺器，超声刀游离皮瓣，胸骨上段分离皮下空间，于右侧乳晕外侧旁放置5 mm穿刺器，进一步游离颈前皮瓣建立空间，在皮瓣上方游离至甲状软骨和两侧游离至胸锁乳突肌后，切开颈正中线，切断甲状腺峡部，并向两侧分离甲状腺气管筋膜韧带，紧贴腺体处理下极血管及外侧中静脉，显露下甲状旁腺，于腺体下极气管旁沟显露喉返神经，沿神经分离隧道用小纱条保护神经，同时保护上甲状旁腺，再切断悬韧带，紧贴上极腺体处理上极血管，最后切除叶腺体送冰冻，甲状腺癌患者行颈Ⅵ区淋巴结清扫。检查无活动出血后冲洗术野，并放置引流管，连续缝合中线，最后缝合切口。
记录患者手术相关信息：手术时长、分离皮瓣建立操作空间时长、术中出血量、术后首日引流量、引流管留置天数、术后住院时长和住院总费用等；术后并发症：术后切口疼痛、胸前麻木感、甲状旁腺、喉返神经损伤和切口愈合不良。出院后对所有患者进行定期复查及随访，复查内容包括询问有无特殊不适、体格检查、甲状腺功能检查和甲状腺B超检查等。
与经全乳晕入路组比较，经口腔前庭入路组的建腔时长[（39.9±10.0）和（32.7±7.2）min，P < 0.01]和手术时间[（194.3±32.4）和（159.3±33.7）min，P < 0.01 ]明显更长，首日引流量明显减少[（50.8±22.7）和（64.8±34.8）mL，P = 0.019]。两组患者术中出血量、总引流量、引流管留置时长和术后住院时长比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。经口腔前庭入路组的总费用较经全乳晕入路组高[（23 626.5±5 217.6）和（17 879.7±3 534.7）元，P < 0.05]。手术短期并发症有声嘶（两组各1例）、口麻（经口腔前庭组2例，经全乳晕入路组3例）、发音低（两组各1例）、局部积液（两组各1例）、呛咳（经全乳晕入路1例）、术后出血（经全乳晕入路组1例出现隧道出血）和手足麻木（经口腔前庭组1例，经全乳晕入路1例）；其中经口腔前庭组1例同时有发音低和口麻。经对症处理后均痊愈，无永久性神经损伤和甲状旁腺功能低下发生，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见
注： †为�
甲状腺手术从开始的结节切除到腺叶切除和颈部淋巴结清扫，手术技巧方面有了长足的进步。随着腔镜技术和患者对美观要求的提高，经腋窝入路、胸骨前入路和全乳晕入路腔镜甲状腺手术逐渐开展，已成为主流手术方式，但手术仍有一定局限性，对于男性、乳房较小、已行乳腺切除、胸骨后甲状腺肿物和甲状腺癌的患者，行胸骨上窝淋巴结清扫时，由于锁骨的遮挡，中央区淋巴结清扫的彻底性存在争
本研究的经口腔前庭甲状腺手术病例是在多年全乳晕入路手术的基础上发展而来，并经过6具冰冻新鲜尸体手术操作实
本研究中，经口腔前庭组建腔时间和手术时间均较经全乳晕入路组长，两组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），与以往的研
传统的甲状腺开放手术和全乳晕入路手术均为Ⅰ类切口，TOVET为Ⅱ类切口，增加了术后积液及创口感染的概率，有文
本研究中，短期并发症有声嘶、口麻、发音低、局部积液、呛咳、术后出血及手足麻木等，与传统开放手术无差异，未出现永久神经损伤和甲状旁腺功能低下的情况，两组并发症比较，差异无统计学意义。经口腔前庭组和经全乳晕入路组术后住院时间为（6.6±1.8）和（6.1±1.4）d，两组比较，差异无统计学意义，说明两种不同入路术后恢复时长无明显差别。经口腔前庭组住院总费用高于经全乳晕入路组，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。分析原因：由于早期开展TOVET时，经验不足和手术不够熟练，导致手术时间较长，使手术麻醉费用较高，随着手术时间减少，两组间住院时间的差异会逐渐缩小。
综上所述，TOVET是安全可行的，与经全乳晕入路腔镜甲状腺手术比较，短期疗效无明显差别，合理的围手术期处理不会增加感染发生率，尤其适合对美容有特殊要求的患者。但对于初期开展此术式的医师来说，可能会在学习曲线期间因手术时间较长而增加患者部分住院费用。本研究的不足之处为回顾性分析，且样本量偏少，缺乏长期随访资料，对于TOVET治疗肿瘤患者的长期疗效无法分析，仍需前瞻性随机对照研究来进一步明确。
（吴静 编辑）
参 考 文 献
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