摘要
导航内镜组手术时间(112.1±14.5)min,术中中位失血量100.0(92.5,140.0)mL,血肿清除率(93.6±3.7)%,术后24 h中位格拉斯哥昏迷评分(GCS)为9.0(8.0,12.0)分,较术前的9.0(8.0,11.8)分明显升高(Z = -3.50,P = 0.000),血肿周围水肿体积(14.9±5.2)mL,无术后再出血患者,ICU中位入住时间0.0(0.0,0.0)d,ICU入住率15.6%,住院时间(12.4±2.5)d,气管切开率6.3%,肺部感染率9.4%,术后6个月格拉斯哥预后评分(GOS)中位数为4.0(4.0,5.0)分,与显微手术组比较,上述指标差异均有统计学意义(P < 0.05)。
我国脑出血的年发病率高达50.6~80.7/10万,30 d死亡率高达32%~50%,6个月神经功能恢复良好者仅12
回顾性分析2018年3月-2019年9月本院符合病例入选标准的患者60例,根据手术方法不同分为导航内镜组(n = 32)和显微手术组(n = 28)。两组患者性别、年龄和血肿体积等一般资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。见
注: 1)为�
①年龄15~80岁;②经头颅CT诊断为基底节区脑出血、伴或不伴破入脑室;③出血量 > 30 mL,或已出现单侧瞳孔散大但快速静滴甘露醇后瞳孔回缩至正常者;④生命体征稳定,无严重心、肺和肾等重要脏器病变,可耐受全麻手术者。
采用德国STORZ公司0°和30°硬质神经内镜、专用高清液晶监视器和配套手术器械。患者头架固定稳妥,导入CTA原始数据,神经导航下根据额面部骨性标志激光扫描完毕。取额部冠状缝前缘1.0 cm、中线旁开3.0 cm为中心,发际内5.0 cm头皮做一直切口,再用铣刀形成直径约3.0 cm骨瓣,暴露额中回皮质。轨迹导航引导下,先用脑穿针以血肿中心为靶点进行穿刺,注射器抽吸出暗红色血性液体,明确穿刺角度和深度后,用小儿导尿管作为球囊导管,沿针道置入并逐步扩张穿刺通道周围脑组织,再把透明鞘管沿扩张的穿刺通道缓慢旋入血肿腔内,拔出鞘芯,将神经内镜导入鞘管,发现暗红色血凝块后用吸引器直接吸除。原则上尽可能完全清除血肿,如有较坚韧的血凝块则不可强行去除,尽量避免牵拉,必要时可残留,以防大出血。若有新鲜出血,先用小棉片压迫止血,吸引器吸住出血的豆纹动脉,再用双极或单极电凝点状止血。止血妥善后,于血肿腔覆盖止血纱布及明胶海绵。术毕,留置血肿腔外引流管引流渗血,逐步退出透明鞘管,边退出边止血,造瘘口自行回弹闭合。恢复自主呼吸后返回普通病房,呼吸困难或衰竭者转ICU病房,必要时行气管切开。术后如无再出血,血肿腔引流管留置1.0~2.0 d后拔除。
记录两组患者手术时间、手术前后血肿量、失血量、术后血肿清除率、术前及术后24 h格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score,GCS)、ICU入住时间及入住率、住院时间、气管切开率、肺部感染率、再出血率、血肿周围水肿最大体积、死亡率和术后6个月格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome score,GOS)(门诊或电话随访)。血肿清除率 = (术前血肿量 - 术后残留量)/术前血肿量×100%。
导航内镜组手术时间(112.1±14.5)min,术中中位失血量100.0(92.5,140.0)mL,血肿清除率(93.6±3.7)%,血肿周围水肿体积(14.9±5.2)mL,无术后再出血患者,ICU中位入住时间0.0(0.0,0.0)d,ICU入住率15.6%,住院时间(12.4±2.5)d,气管切开率6.3%,肺部感染率9.4%,与显微手术组比较,差异均有统计学意义(P < 0.05)。见
注: 1)为t值;2)为Z值;3)为�
患者实施导航下内镜基底节区血肿清除术,手术过程顺利。见

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图1 导航下神经内镜基底节区血肿清除术
Fig.1 Neuroendoscopic evacuation of basal ganglia hematoma under navigation
A:术前设计经额直切口;B:留置引流管,皮层造瘘口术后复位;C:拟回置的小骨瓣;D:透明鞘管置入至血肿前部;E:经血肿长轴入路将血肿周围的神经核团保护完好;F:速即纱压迫止血
导航内镜组术后24 h中位GCS为9.0(8.0,12.0)分,较术前的9.0(8.0,11.8)分明显升高,术前术后比较,差异有统计学意义(Z = -3.50,P = 0.000);显微手术组术后24 h中位GCS评分为8.0(7.0,9.8)分,较术前的8.5(7.3,10.0)分明显下降,术前术后比较,差异有统计学意义(Z = -2.69,P = 0.007);两组患者术后24 h GCS评分和术后6个月GOS评分比较,差异均有统计学意义(P < 0.05)。见
注: †为Fisher确切概率法
导航内镜组和显微手术组患者均成功手术,头颅CT直观显示血肿清除情况和术后水肿情况。见

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图2 两组患者血肿清除术前和术后头颅CT比较
Fig.2 Comparison of cranial CT scan before and after hematoma clearance between the two groups
导航内镜组患者示例:A:术前增强CT排除血管畸形;B:术后即刻头颅CT;C:术后第1天头颅CT复查;D:术后第8天CT示血肿周围脑水肿在外囊区域;E:头颅CT骨窗显示复位的直径约3 cm的小骨瓣;显微手术组患者示例:F:术前增强CT排除血管畸形;G:术后即刻头颅CT;H:术后第1天头颅CT复查;I:术后第13天头颅CT示残留血肿吸收中,血肿周围水肿明显,波及基底节核团;J:头颅CT骨窗显示复位的直径约3 cm的小骨瓣
F G H I J
脑出血对脑组织的损伤主要为原发性脑损伤与继发性脑损伤。前者指在出血当时对该处脑组织的机械性破坏,是即时产生的不可逆性损伤;后者指血肿持续存在或增大引起的颅内压升高,诱发脑疝导致患者出现生命危险,患者血肿周围“半暗带”存在循环障碍,脑血流减少,脑灌注压下降,脑水肿加重,血肿代谢毒性产物、炎症因子和氧自由基等对周围脑组织造成的损伤,可通过早期的微创手术来阻断,以降低死亡率和致残
显微镜下小骨窗血肿清除术中术野过于狭窄易出现视野盲区,从而导致术中止血困难、血肿残留和术后再出血等问
神经导航下定位精准,内镜透明鞘管循血肿穿刺靶点经额部进入,几乎平行于神经纤维走行方向,不同于以往研究中的工作通道,那些工作通道自颞叶皮层或血管丰富的侧裂、岛叶进入,会损伤优势半球语言中枢。额中回为大脑非功能区,皮层造瘘口小,或沿脑沟进入,经球囊扩张后置入透明鞘管至血肿长轴的前1/3,在内镜直视下进行血肿清除及操
基于脑组织和血肿质地的不同,在清除血肿中心部分之后,受周围局部高颅压和脑组织搏动的影响,血肿由高压力区挤向低压力区,周边和深部的血肿不断因脑组织-血肿压力差自行挤入术野中央,再轻轻吸出。此时不必通过大幅度调整透明鞘管角度来使血肿显露,避免了损伤脑组织,由于各个方向脑组织-血肿压力差的不均衡性,仍需微调透明鞘管角度或更换30°内镜(配有角度的吸引器)来清除残余血
基底节脑出血的责任血管多为长期高血压致玻璃样变和(或)粟粒样微小动脉瘤的豆纹动脉,内镜下对该动脉出血点的处理是手术成功的关键。脑出血后该动脉断端受血肿压迫或生化因素影响,大多于发病6 h后形成血栓或痉挛闭塞而停止出血。因此,本研究导航内镜组在发病7 h后才进行手术。内镜手术局限在血肿腔内且操作轻柔,减少手术操作所致的活动性出血,同时对血肿腔壁的内囊和丘脑等正常脑组织妥善保护,在血肿清除过程中无需过多的电凝。对于轻微渗血,可用生理盐水沿工作通道轻柔地冲洗2~5 min,或使用明胶海绵、速即纱压迫,即可止血,也可在血肿腔留置引流管以引流术后早期渗血。有时清除血肿后,责任血管断端重新开放会导致活动性出血,可在吸引器辅助下双极电凝点状止血。透明鞘管为直径10.0~15.0 mm的锥形圆筒状,对周围脑组织的挤压较普通脑压板小,且受力均匀,在缓慢退出内镜时,能发现和处理穿刺隧道的出血
综上所述,导航下神经内镜基底节血肿清除术可缩短手术时间、提高血肿清除率、减少术中术后出血、防止正常脑组织损伤、降低并发症发生率、缩短ICU入住时间和住院时间、改善患者预后,是治疗高血压脑出血安全有效的方法。但本研究为一回顾性、小样本和非随机对照的临床研究,仍需今后开展大样本的前瞻性随机对照研究来证实。
(吴静 编辑)
参 考 文 献
XU X, ZHENG Y, CHEN X, et al. Comparison of endoscopic evacuation, stereotactic aspiration and craniotomy for the treatment of supratentorial hypertensive intracerebral haemorrhage: study protocol for a randomised controlled trial[J]. Trials, 2017, 18(1): 296. [百度学术]
MENDELOW A D, GREGSON B A, FERNANDES H M, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial[J]. Lancet, 2005, 365(9457): 387-397. [百度学术]
VESPA P, HANLEY D, BETZ J, et al. ICES (Intraoperative Stereotactic Computed Tomography-Guided Endoscopic Surgery) for brain hemorrhage: a multicenter randomized controlled trial[J]. Stroke, 2016, 47(11): 2749-2755. [百度学术]
裴云龙, 王宏利. 神经内镜微创术与微创钻孔引流术治疗高血压脑出血的临床效果与安全性分析[J]. 中国内镜杂志, 2019, 25(4): 37-42. [百度学术]
PEI Y L, WANG H L. Clinical efficacy and safety between endoscopic minimally invasive surgery and minimally invasive drainage for hypertensive cerebral hemorrhage[J]. China Journal of Endoscopy, 2019, 25(4): 37-42. Chinese [百度学术]
CAI Q, ZHANG H, ZHAO D, et al. Analysis of three surgical treatments for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage[J]. Medicine (Baltimore), 2017, 96(43): e8435. [百度学术]
LI Z, LI Y, XU F, et al. Minimal invasive puncture and drainage versus endoscopic surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage in basal ganglia[J]. Neuropsychiatr Dis Treat, 2017, 13: 213-219. [百度学术]
LUH H T, HUANG A P, YANG S H, et al. Local hemostatic matrix for endoscope-assisted removal of intracerebral hemorrhage is safe and effective[J]. J Formos Med Assoc, 2018, 117(1): 63-70. [百度学术]
SUN G, LI X, CHEN X, et al. Comparison of keyhole endoscopy and craniotomy for the treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage[J]. Medicine (Baltimore), 2019, 98(2): e14123. [百度学术]
胡永珍, 文世宏, 张立阳, 等. 微球囊辅助脑造通器在神经内镜下手术治疗基底节区脑出血中的应用[J]. 中国内镜杂志, 2019, 25(10): 56-63. [百度学术]
HU Y Z, WEN S H, ZHANG L Y, et al. Application of sacculus-assisted cerebrum corridor creator in neuroendoscopic surgery for basal ganglia intracerebral hemorrhage[J]. China Journal of Endoscopy, 2019, 25(10): 56-63. Chinese [百度学术]
MIKI K, YAGI K, NONAKA M, et al. Spot sign as a predictor of rebleeding after endoscopic surgery for intracerebral hemorrhage[J]. J Neurosurg, 2018, 130(5): 1-6. [百度学术]