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内镜下分段切除儿童巨大肠息肉的临床疗效探讨  PDF

  • 张文婷
  • 罗艳红
  • 赵红梅
  • 欧阳红娟
  • 刘莉
  • 游洁玉
湖南省儿童医院 消化营养科，湖南 长沙 410007

中图分类号： R725.7

最近更新：2021-07-07

DOI：10.12235/E20200451

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EN 引
目录contents

摘要

目的

该文旨在探讨内镜下分段切除儿童巨大肠息肉的临床疗效及安全性。

方法

回顾性分析该院消化内科和普外科收治的66例巨大肠息肉患儿，43例采取内镜下分段切除治疗，23例行外科手术。观察两组患儿禁食时间、住院时间及不良反应发生情况。

结果

两组患儿均成功进行息肉切除术，内镜治疗组在禁食时间、住院时间及住院费用上均优于外科手术组（P < 0.05），两组患儿不良反应发生情况无明显差异。

结论

内镜下分段切除儿童巨大肠息肉疗效满意，操作安全、创伤小，值得临床推广。

肠息肉是消化道最常见的良性肿瘤，亦被认为是一种癌前病变。研究[

1]显示，直径 > 2 cm息肉恶变的风险是普通息肉（直径 < 2 cm）的4.6倍。儿童肠息肉是引起其便血的常见原因，而巨大息肉不仅可导致慢性贫血的发生，还会导致继发性肠套叠、肠梗阻。因此，息肉确诊后应尽早切除。目前，对巨大息肉暂无明确定义。聂川等[2]用内镜治疗208例肠息肉患儿， > 2 cm的息肉占9.1%；薛娟等[3]则发现息肉大小多在1～3 cm（84.3%），而 > 3 cm的大息肉仅有9.2%。临床上大多使用2或3 cm作为巨大息肉的临界值[4-7]，本研究将直径 > 3 cm的息肉定义为巨大息肉。随着内镜下治疗技术的发展，内镜下电凝电切术已成为治疗儿童肠息肉的首选方法[8]。巨大息肉穿孔、出血风险较高，且无法一次完整切除，特别是亚蒂、无蒂的巨大息肉，一直是内镜下治疗的难点。既往临床上多采用外科手术治疗，虽可有效切除病变，但创伤大、费用高。另外，对于患有巨大息肉的波伊茨-耶格综合征患儿，因息肉较多且易复发，若反复外科手术可导致短肠综合征等并发症。本院近年来采用内镜下分段切除方法治疗巨大肠息肉43例，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2005年1月－2019年10月本院消化内科及普外科收治的经内镜确诊为直径 > 3 cm肠息肉的患儿共66例，临床表现以便血为主，少数患儿以继发性肠套叠为首发症状，部分患儿有腹痛、腹泻及贫血表现。其中，男37例，女29例，年龄2～15岁，内镜下分段切除43例，外科手术23例（肠修补术16例，肠切除吻合术7例）。内镜治疗组病灶位于直肠15例、乙状结肠14例、降结肠6例、横结肠1例、升结肠3例、盲肠4例，大小为3～8 cm，广基息肉9例、亚蒂息肉13例、带蒂息肉21例；病理检查为幼年性息肉39例（90.7%）、腺瘤性息肉4例（9.3%）。外科手术组病灶位于直肠7例、乙状结肠4例、降结肠3例、横结肠4例、升结肠3例、盲肠2例，大小为3～6 cm，广基息肉4例、亚蒂息肉9例、带蒂息肉10例；病理检查为幼年性息肉19例（82.6%）、腺瘤性息肉4例（17.4%）。两组患儿术前临床资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患儿临床资料比较
Table 1 Comparison of clinical data between the two groups
组别男 例（%）年龄/岁体重/kg病理类型 例（%）
幼年性息肉腺瘤性息肉
内镜治疗组（n = 43） 24（55.8） 4.6±2.1 25.3±6.7 39（90.7） 4（9.3）
外科手术组（n = 23） 13（56.5） 5.1±3.3 30.5±6.3 19（82.6） 4（17.4）
��2/t值 0.02† 0.63 1.49 0.04†
P值 0.891 0.125 0.218 0.393

注：  †为��2值

1.2　器械

Olympus CF-240/260型电子肠镜、Olympus PSD-30高频电烧装置、Olympus KD-1L-1高频切开刀、Olympus SD型电圈套器、HX250R21金属夹推送器和MD2850钛夹，多种类型的内镜注射针。

1.3　术前准备

1.3.1　内镜治疗组

术前1周停用抗凝剂、乙酰水杨酸制剂及非类固醇类药物；术前2 d进食易消化无渣食物，术前1 d进食流质饮食，术前6～8 h禁食。术前1或2 d开始口服聚乙二醇电解质散导泻，直至排清水样大便为止，术前2 h予以结肠灌洗。完善血常规、凝血全套、心电图等常规检查，全身麻醉患儿行胸片检查。监护人签署手术同意书。

1.3.2　外科手术组

术前1周停用抗凝剂、乙酰水杨酸制剂及非类固醇类药物；术前3 d予以甲硝唑保留灌肠，术前6～8 h禁食，术前2 h予以结肠灌洗。完善血常规、凝血全套、心电图和胸片等常规检查。监护人签署手术同意书。

1.4　术前用药

1.4.1　内镜治疗组

因操作时间较长及患儿配合度不高，一般采取全身麻醉下内镜治疗。肠蠕动强者可在检查前15 min肌肉注射解痉剂。

1.4.2　外科手术组

予以对症支持治疗，术前无常规用药。

1.5　操作方法

1.5.1　内镜下分段切除

全身麻醉后，患者左侧屈膝卧位。注意进镜速度，动作轻柔，循腔进镜，以免损伤肠壁。首先行全结肠检查，确定息肉数量、部位、大小及带蒂情况。了解息肉大致情况后，送镜至远端息肉部位，根据需要改变患者体位和调整镜头位置，保持手术视野清晰。圈套器经活检孔插入，用圈套器套住息肉，若息肉过大、无蒂或无法完全套住及息肉存在分叶时，采取内镜下分段切除法切除息肉，即：先圈套部分息肉，若存在分叶则套取完整分叶，若无分叶则可选择从上到下的顺序套取部分息肉，用高频（ > 35 W，最大50 W）电凝电切。观察创面有无出血，若存在出血可予以冰生理盐水+去甲肾上腺素局部喷洒止血，充分暴露视野。重复上述步骤逐步分段切除残余息肉组织，直至息肉全部切除。每次圈套息肉的大小无具体要求，可根据圈套操作的难易程度灵活选取适当的分段切除范围，但越靠近肠黏膜，套取部分需越小、越谨慎。切除至息肉根部时，需将息肉残蒂提起，充分暴露基底部，再用低频电凝（25～35 W），注意圈套器应远离肠壁以防穿孔及损伤周围肠壁。对于较大创面，可用2或3枚钛夹夹闭创面。息肉整个切除后需观察30～60 s，确认创面无出血再退镜，回收息肉送病检。为避免患者腹胀或诱发穿孔，手术后应抽尽肠内气体。手术过程中，注意观察患者生命体征及出血量。见附图。

附图 巨大息肉分段切除

Attached fig Segmental resection of giant polyps

A：肠镜下可见降结肠一3 cm×4 cm宽基的分叶息肉；B：予以高频电凝电切分段切除4次后，仅留残根；C：用低频电凝切除残根，切除时将残根提起

A B C

1.5.2　外科手术

予以全身麻醉，手术过程中根据息肉部位及个数决定手术方式：①若息肉位于对系膜缘，可行楔形切除；②若息肉位于侧壁或系膜缘，则采取肠切除-吻合术式，肠段切缘距离息肉基底部边缘 > 2 cm；③若息肉位于回盲交界处，则必须完全切除回盲部及阑尾，行回肠-升结肠吻合术。

1.6　术后处理

术后予以抗感染及止血治疗，嘱患儿卧床休息3～5 d。内镜治疗组若无并发症发生，一般术后4～6 h即可进食，初始予以温牛奶，逐步过渡至半流质、普食。外科手术组于术后禁食5～7 d，肛门排气排便后方可逐渐进食。密切观察患儿有无腹痛、腹胀和便血等情况发生。

1.7　统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行处理，正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）表示，比较采用秩和检验，计数资料用例（%）表示，比较用��2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患儿临床疗效比较

两组患儿均成功切除息肉，内镜治疗组术后禁食时间、住院时间及住院费用优于外科手术组，差异均有统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2 两组患儿临床疗效比较
Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups
组别禁食时间/d住院时间/d住院费用/元
内镜治疗组（n = 43） 0.4（0.0，1.0） 4.3（3.0，5.0） 6 268.0 ± 358.5
外科手术组（n = 23） 5.9（5.0，7.5） 7.8（5.0，8.0） 10 158.0 ± 526.4
Z/t值 0.36† 0.69† 2.32
P值 0.009 0.034 0.021

注：  †为Z值

2.2　两组患儿术后不良反应比较

肠息肉切除术的主要并发症是出血和穿孔，出血可分为术中出血及术后出血。两组患儿均未发生术后穿孔。内镜治疗组术中1例3 cm×5 cm大小的息肉切除后创面伴较大出血，予以钛夹钳夹止血。术后出血患儿共5例，内镜治疗组3例，外科手术组2例，均应用止血剂成功止血。内镜治疗组及外科手术组出血情况比较，差异无统计学意义（9.3%和8.7%，P = 0.782）。

3 讨论

肠息肉是引起儿童无痛性血便的常见原因，其在幼儿和学龄期儿童中发病率约为1.1%[

9]，大多数发生在直肠、乙状结肠[10]。 > 90%的儿童肠息肉为幼年性息肉，组织学上为分化良好而大小不规则的腺体，腺上皮分化成熟，无异型增生，间质由大量肉芽组织构成，腺体呈不同程度的囊状扩张，贮有液体，故也称黏液性或潴留性息肉，属于肠道错构瘤性息肉。传统观点认为，幼年性息肉不会发生恶变，但近年来有研究[11]表明，幼年性息肉同样具有潜在的恶变风险，且其恶变的可能性与息肉体积呈正相关。目前，结肠息肉-腺瘤-腺癌的演变学说已被广泛接受。BROSENS等[12]研究报道，部分结直肠腺瘤样变和腺癌病例起源于儿童期幼年性息肉。巨大息肉一般指息肉直径大于3 cm，其不仅便血症状较普通息肉严重，还可引起肠套叠、肠梗阻，长期便血导致贫血，甚至引起生长发育迟缓。因此，一旦发现肠息肉尤其是巨大息肉，应尽早处理。目前，内镜下高频电息肉切除已成为治疗肠息肉的首选。其治疗原理是通过高频电流的热效应使组织表面干燥，让蛋白质变性凝固坏死，从而达到切割治疗的目的，临床上对于直径 < 2 cm的息肉以及多发性息肉多采取此技术。对于直径 > 2 cm的宽基底及亚蒂大息肉，因基底存在较宽或有较粗的滋养血管，其发生出血或穿孔的可能性较大，故既往被认为是内镜治疗的相对禁忌[13]，多采用外科手术治疗。外科手术虽然可完整切除息肉，但存在创伤大、住院时间长及费用较高等缺点。随着内镜技术的发展，越来越多的医生开始关注内镜下巨大息肉的切除方式。随着内镜医生技术的逐步提升，以及一些新设备的研发应用，内镜下切除巨大息肉的安全性已大大提高。

在切除儿童息肉时，电凝电切配合良好的话，息肉出血则较少，即使出血量稍大，只要进行适当的处理亦可有效止血。对于巨大息肉，尤其是亚蒂及广基息肉，术中根本无法看到其蒂，使用圈套器时，大部分体积巨大的息肉不能一次性完整切除。笔者设想采用分段切除的方法进行治疗，即用圈套器逐步圈套部分息肉，再分次电凝电切，直至息肉全部切除。笔者的经验是：①应充分暴露息肉，了解息肉的具体情况，如：分叶、蒂、血管等，分成几段切除心中应有初步设想；②分段切除的体积应由大到小，切至息肉根部时越要注意，以避免穿孔；③进行电凝电切时，应牵拉息肉及圈套器，使其远离肠壁，且先凝后切，多凝少切，可有效预防出血及穿孔；④切除基底部残蒂时，为避免穿孔及损伤周边黏膜，电凝指数应较低（一般25 W），而其他部分切除时可采用高频电凝电切（ > 35 W，最大50 W）模式；⑤每次切除完后，均应观察数秒以明确有无出血，若创面渗血，可予以冰生理盐水+去甲肾上腺素局部喷洒止血，必须将视野充分暴露；⑥切除整个息肉后要观察30～60 s，无出血后需吸尽肠内气体方可退镜；创面较大或出血量稍大时，可予以钛夹止血；术中发生穿孔时，若孔洞较小，亦可先用钛夹封闭穿孔处再进行保守治疗，但若出现大出血及大穿孔时，需及时转外科手术治疗。

综上所述，内镜下分段切除巨大息肉与外科手术疗效相当，但相较于外科手术，其创伤更小，还可避免出现肠瘘、肠梗阻等，虽然可能出现出血、穿孔等并发症，但经内镜下积极处理及保守治疗，一般可缓解，无需转外科手术。由于术后禁食时间短，可预防患儿营养不良，有利于患儿肠道功能恢复，而住院时间缩短可降低院感发生率及减少住院费用。因此，内镜下分段切除巨大肠息肉值得临床推广。

（吴静 编辑）

参 考 文 献

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