摘要
回顾性分析46例失去手术机会的晚期胰腺癌合并梗阻性黄疸患者的临床资料，比较射频组（n = 16，腔内RFA联合支架置入）和对照组（n = 30，单纯支架置入）术后并发症发生情况、黄疸消退程度、腹痛缓解情况、支架中位通畅时间和中位生存时间。
两组患者术后均未出现穿孔、出血、胆漏和胰漏等严重并发症，术后胆管炎和一过性胰腺炎发生率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。术后1周射频组血清总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL）分别为（62.99±42.31）和（50.89±37.78）μmol/L，较术前的（181.51±114.14）和（156.90±105.79）μmol/L明显降低，对照组分别为（112.21±84.27）和（84.23±70.01）μmol/L，较术前的（184.06±130.00）和（160.65±119.93）μmol/L明显降低，射频组黄疸消退程度较对照组更明显（P < 0.05）。两组患者术后1个月视觉模拟评分（VAS）均较术前降低，射频组腹痛缓解有效率为87.5%，明显高于对照组的26.7%（P < 0.05）。射频组患者中位生存时间和支架中位通畅时间分别为296和241 d，均长于对照组的240和188 d（P < 0.05）。
近年来，胰腺癌发病率呈现逐年上升的趋势，位于胰头部的恶性肿瘤患者，常因肿瘤瘤体逐渐增大压迫胆管导致梗阻性黄疸，失去了手术机
回顾性分析2014年1月－2019年9月本院46例失去手术机会的晚期胰腺癌并梗阻性黄疸患者的临床资料。依据治疗方法分为射频组（n = 16，腔内RFA联合支架置入）与对照组（n = 30，单纯支架置入）。射频组中，男10例，女6例，平均年龄（73.25±11.63）岁；对照组中，男21例，女9例，平均年龄（71.50±9.53）岁。两组患者血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）和术前疼痛视觉模拟评分（visual analogue scales，VAS）等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见
注： †为t值
纳入标准：①患者临床症状主要表现为持续性中上腹痛和（或）伴有腰背部放射痛，肝功能提示梗阻性黄疸；②经CT、MRCP、CA19-9检测或超声内镜引导下细针穿刺活检（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，EUS-FNA）证实为晚期胰腺癌并梗阻性黄疸，且影像学证实存在胆管或胰管扩张；③入选前未行放、化疗；④未使用过相关止痛药物。排除手术禁忌证的患者。
ERCP采用日本Olympus公司的TJF-260电子十二指肠镜、Olympus公司十二指肠乳头括约肌切开刀、超滑泥鳅导丝、COOK公司的胆胰管扩张管、胰管塑料支架、胆管非覆膜金属支架，RFA采用英国EMcision公司的Habib EndoHPB射频消融导管。
所有患者术前均完善血常规、肝肾功能、凝血常规和肿瘤标志物CA19-9测定，评估肿瘤TNM分期。术前8 h禁食禁水，术前1 h预防性静脉使用广谱抗生素，术前30 min直肠应用吲哚美辛栓100 mg。
手术在丙泊酚静脉麻醉下进行，电子十二指肠镜插入降部见到十二指肠乳头，胆管插管成功后，造影明确胆管狭窄情况，回抽出造影剂后拔出造影导管；在导丝引导下插入扩张管以扩张胆管狭窄段，对照组置入胆管金属非覆膜金属支架，支架两端均位于狭窄病变段1 cm以上。射频组扩张胆管狭窄段后，在导丝引导下先进行胆管内射频消融，消融功率为10 W，总消融时间2 min，消融长径2 cm，对于梗阻长度 > 2 cm的病变采用分段射频消融，消融完成后，再在导丝引导下释放胆管金属非覆膜支架。两组合并胰管狭窄的患者均行狭窄段胰管扩张后置入胰管塑料支架。待术后黄疸消褪，根据患者身体状况及自愿原则，给予吉西他滨行基础静脉化疗1～3个疗程。
术后24 h化验血常规、血清淀粉酶和脂肪酶等，观察患者有无发热、腹痛和内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）后相关并发症（胆管炎、胰腺炎、消化道穿孔、出血、胆漏和胰漏等）发生。
采用VAS评估患者术前和术后1个月的腹痛情况：完全感觉不到疼痛，或VAS评分较术前降低 ≥ 6分的为完全缓解（complete remission，CR）；疼痛明显缓解，且不影响睡眠或VAS评分较术前降低4或5分的为部分缓解（partial remission，PR）；疼痛有一定程度缓解，但仍然影响睡眠或VAS评分较术前降低2或3分的为轻微缓解（minimal remission，MR）；疼痛几乎没有缓解，或VAS较术前降低 < 2分的为无效缓解（invalid remission，NR），完全缓解和部分缓解的视为有效缓解。疼痛缓解率 = （CR + PR）/总例数×100%。
通过门诊和电话方式于术后1、3、6、9和12个月进行随访，主要观察终点是患者生存期，次要观察终点是支架通畅时间。其中，中位生存时间为患者首次射频消融至死亡的时间。
所有患者在丙泊酚静脉麻醉下完成手术，术后未出现穿孔、出血、胆漏和胰漏等情况；射频组和对照组术后各出现1例胆管炎；射频组出现一过性胰腺炎2例，对照组3例，予以对症处理后症状均消失。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
两组患者术后临床相关指标比较见
注： †为t值
对照组患者术前TBIL和DBIL分别为（184.06±130.00）和（160.65±119.93）μmol/L，术后降至（112.21±84.27）和（84.23±70.01）μmol/L，术前术后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；射频组患者术前TBIL和DBIL分别为（181.51±114.14）和（156.90±105.79）μmol/L，术后降至（62.99±42.31）和（50.89±37.78）μmol/L，术前术后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；射频组黄疸消退程度较对照组更明显（P < 0.05）。
所有患者均完成术后12个月的随访，通过Kaplan-Meier模型分析得出，射频组中位生存时间为296 d（95%CI：233.3～358.7），较对照组的240 d（95%CI：205.1～274.9）长，两组比较，差异有统计学意义（P = 0.001）；用相同的方法得出两组支架中位通畅时间分别为241 d（95%CI：208.7～275.3）和188 d（95%CI：167.9～208.1），两组比较，差异有统计学意义（P = 0.009）。对照组胆管阻塞的患者均再次或多次行ERCP下胆管清理和（或）置入胆管支架，射频组则在胆管清理后再次或多次行腔内RFA。见附图。
附图 两组患者支架中位通畅时间和生存时间分析
Attached fig Analysis of the median stent patency time and survival time between the two groups
A：中位支架通畅时间；B：生存时间
A B
射频组腹痛缓解有效率为87.5%，明显优于对照组的26.7%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见
胰腺癌是恶性程度极高的消化系统肿瘤之一，大多患者发现时已是晚期，手术切除率仅为10%～20%，5年存活率约为5
近年来，RFA在实体性肿瘤（如肝癌）中得到了广泛的应用，对控制肿瘤进展有明确的作
本研究中，射频组采用经内镜腔内RFA，患者术后未出现胆道出血、穿孔及胆漏等严重并发症，射频组与对照组患者术后均出现了胆管炎和一过性胰腺炎等轻微并发症，予以对症处理后症状消失，说明腔内胆管RFA在输出时间≤2 min、功率≤10 W时是相对安全的。两组患者术后黄疸较术前明显消退，射频组患者黄疸下降程度较对照组更明显（P < 0.05），表明胆管支架结合腔内RFA可以更好地改善胆管狭窄程度，从而提高引流效果。对于胆道严重狭窄、无法放置支架的患者，通过腔内RFA治疗，有可能会获得放置支架的机会。本研究中，射频组患者胆管金属支架中位通畅时间和中位生存时间均长于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），说明经内镜腔内RFA可以在一定程度上控制肿瘤的生长，从而减缓瘤体对金属支架的侵犯，延长了支架的通畅期，同时也避免了患者因支架再次堵塞而多次接受内镜治疗的痛苦，还可延长患者生存时间，节约医疗费
胰头部恶性肿瘤常压迫胰管出口，从而导致胰管压力增大和胰液排出受阻，严重时甚至可诱发急性胰腺炎，随着病程的进展，增大的瘤体也会侵犯或者牵拉胰腺包膜，引发患者剧烈的腹
经内镜腔内RFA联合胆管支架置入治疗晚期胰腺恶性肿瘤并梗阻性黄疸患者，笔者的体会是：①瘤体直径在2 cm以内的病例，经内镜腔内RFA治疗效果更好；②在扩张的胆管内注入适量造影剂，可以清楚显示RFA导管头端；③胆管明显狭窄的患者，在胆管扩张管扩张后，再用取石气囊加压扩张胆管，RFA导管头端更容易越过狭窄段，对于狭窄段较长的胆管分段进行消融，可以最大程度地破坏肿瘤组织；④先行腔内RFA，再放置胆管支架。
综上所述，经内镜RFA治疗晚期胰腺癌并梗阻性黄疸安全、可行、有效，腔内RFA联合胆管金属支架置入可以对肿瘤局部进行消融，一定程度上延缓了肿瘤的生长，能更好地解除胆道梗阻、改善肝功能、延长胆管支架通畅时间和生存时间，提高了胰腺癌晚期患者的生活质量，值得开展多中心的临床研究。
（曾文军 编辑）
参 考 文 献
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