摘要
回顾性分析2017年10月－2019年12月中山大学附属第一医院30例经支气管镜肺活检（TBLB）联合TBCB患者的临床资料，胸部CT主要表现为DPLD。其中，男16例，女14例；年龄25～71岁，平均（57.1±9.4）岁。
TBCB组标本（19.9±5.4）m
经支气管冷冻活检分为支气管内冷冻活检（endobronchial cryobiopsy，EBCB）和经支气管冷冻肺活检（transbronchial cryobiopsy，TBCB）。前者针对支气管镜下可见的病变，主要位于气管和支气管内；后者则针对支气管镜下不可见的外周肺病变。本研究旨在探讨经支气管肺活检术（transbronchial lung biopsy，TBLB）和TBCB对标本和病理诊断的差异、是否使用硬镜操作TBCB对诊断及术后并发症的影响、TBCB在弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease，DPLD）诊断中的临床意义及经验。
回顾性分析2017年10月－2019年12月中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科收治的30例患有肺部疾病但需行肺活检确诊的患者的临床资料。其中，胸部CT检查表现为DPLD 26例，肺外周结节/斑片影3例，双肺广泛支气管扩张1例。所有患者术前心肺功能检查提示可以耐受全身麻醉，且凝血功能正常，均行支气管肺泡灌洗 + TBLB + TBCB。30例患者中，男16例，女14例，年龄25～71岁，平均（57.1±9.4）岁。患者术前肺通气及弥散功能：第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）占预计值的（69.0±18.0）%，用力肺活量（forced vital capacity，FVC）占预计值的（68.0±18.0）%，肺一氧化碳弥散量（diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO）占预计值的（47.0±13.0）%，最大自主通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）占预计值的（79.0±22.0）%。1例局部麻醉，29例行静脉全身麻醉，其中12例经喉罩、1例气管插管、16例经硬质支气管镜（2019年开始主要使用硬镜联合软镜下行TBLB + TBCB）。根据是否使用硬镜将30例患者分为硬镜组和非硬镜组。硬镜组16例，1例胸部CT表现为外周斑片影、1例为广泛支扩、14例为DPLD；非硬镜组14例，2例胸部CT表现为外周结节、12例为DPLD。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见
注： †为�
日本Olympus电子支气管镜（型号：BF-1T260，外径5.9 mm，工作通道直径2.8 mm）、德国ERBE（CA型）多功能冷冻治疗仪、德国ERBE冷冻探头（型号：20416-037，直径1.9 mm）、日本Olympus公司一次性导丝、2019年5月开始常规使用COOK球囊进行预防性/治疗性压迫止血（12例）、STORZ硬质支气管镜/镜鞘、高频喷射呼吸机等。
术前完善心电图、肺功能、胸部增强CT、血常规和凝血四项等检查，明确有无手术禁忌证。备止血药品、胸腔闭式引流术相关物品、标本采集及保存物品（包括装有10%中性甲醛固定液或2.5%戊二醛固定液的标本瓶、病原微生物培养瓶等），其余同常规支气管镜检查。所有患者签署知情同意书。
首例患者行局部麻醉，先雾化吸入2%利多卡因4 mL 10 min，再含服丁卡因凝胶浆数分钟，支气管镜下用利多卡因喷洒患者喉部及气道行局部麻醉。另外29例患者在支气管镜室于全身麻醉下进行手术，麻醉诱导药物：1%丙泊酚150 mg + 芬太尼200 μg，因患者使用芬太尼偶有咳嗽，后改为舒芬太尼20 μg+瑞芬太尼0.2 μg/（kg·h）+ 罗库溴铵30 mg；术中维持：1%丙泊酚4.0～5.0 mg/（kg·h）+ 瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·h）。术中监测患者生命体征。
根据CT提示，在病变严重程度不同的部位分别取组织进行活检（其中2例患者为外周结节，使用电磁导航定位，并在超声小探头确认下进行活检）。首先在目标支气管亚段行支气管肺泡灌洗，然后在胸部CT上测量目标支气管亚段开口至肺外周病灶活检的距离，活检钳伸入目标支气管亚段（大多数需伸入至少4.0～5.0 cm）行活检钳常规活检，然后在TBLB的相同部位行TBCB：将冷冻探头经软质气管镜的工作通道送入气道内，探头前端插入目标支气管亚段肺外周病灶处，再踩下踏板开始冷冻，冷冻时间３～10 s，一般4或5 s，用力牵拉冷冻探头及气管镜，将冻结的组织直接切下（主要靠手腕的力量，注意避免过度暴力拽拉），待气管镜及冷冻探头一同从气道内移出后，立即将冷冻探头及取出的标本放入37℃或室温生理盐水中解冻，用湿纱布轻柔取下，注意避免暴力剥取组织。通过上述方法取出的组织学标本应尽快测量并记录其大小（长和宽）。预防性地在支气管中放置支气管内阻塞物（COOK球囊），在TBCB完成后立即充胀球囊以阻止血液进入中央气道和健侧支气管。
术者根据术中情况评估出血量：无出血、轻度出血（负压吸引即可清除出血，无需其他内镜止血措施）、中度出血（需内镜下介入止血：局部注入冰盐水、1∶10 000冰肾上腺素稀释液或支气管封堵球囊止血）、严重出血（引起血流动力学或呼吸功能不稳定、需要血管介入或其他外科手术、输血或入住重症监护病房
2例外周结节患者中，1例位于右上叶尖段B1b处，深1.5 cm，经电磁导航确定位置，术中使用超声小探头再次定位，另1例位于右上叶尖段B1a处，深2.0 cm，经电磁导航确定位置，术中使用超声小探头再次定位；另外28例中（术中未使用X线，根据术前胸部增强CT阅片定位），右中叶外侧段活检1例，27例于双下肺基底段活检（左下肺16例，右下肺11例），以双下叶外、后基底段最为常见（20例），下肺活检置入的冷冻探头深度多为4.0～5.0 cm，离胸膜1.0～2.0 cm。其中，1例深度为3.0 cm，1例深度为6.0 cm。26例DPLD患者均在双肺下叶行TBLB及TBCB。
TBLB共获得标本136块，直径1.0～2.0 mm，平均面积（2.2±0.6）m
TBCB组中，慢性炎症1例、非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）7例、机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）1例、脱屑性间质性肺（desquamative interstitial pneumonia，DIP）1例、曲霉菌1例、普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）2例、肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）1例、符合结缔组织肺损伤6例、肺腺癌2例、尘肺改变1例、淋巴细胞性间质性肺炎（lymphocytic interstitial pneumonia，LIP）1例；TBLB组中，NSIP 4例、DIP 1例、PAP 1例、符合结缔组织肺损伤2例、肺腺癌2例、尘肺改变1例，TBCB组提供有价值的病理结果为80.0%（24/30），明显高于TBLB组的36.7%（11/30），两组比较，差异有统计学意义（�
根据胸部CT表现，4例非DPLD患者中，慢性炎性病变1例、慢性肺曲霉病1例、隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）1例、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）1例；26例DPLD患者经过TBCB后临床诊断为：特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary，IPF）2例、NSIP 2例、COP 1例、DIP 1例、双肺具有自身免疫特征的间质性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune feature，IPAF）2例、免疫检查点抑制剂相关性肺炎（checkpoint inhibitor-related pneumonitis，CIP）1例、PAP 1例、结缔组织病相关性间质性肺病（connective tissue disease associated interstitial lung disease，CTD-ILD）6例、肺腺癌2例、职业尘肺1例、未能分类6例、抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性血管炎1例。26例DPLD最终诊断率为76.9%（20/26）。结合术后病理，30例患者总体诊断率为80.0%（24/30）。
按照是否经硬镜行TBCB分为两组：硬镜组（n = 16）和非硬镜组（n = 14）。经硬质支气管镜下行TBCB的诊断率为75.0%（12/16），较非硬质支气管镜下行TBCB的诊断率85.7%（12/14）低，但两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见
注： 使用Fisher确切概率法
TBCB组中度出血风险明显较TBLB组高，两组比较，差异有统计学意义（P = 0.005）。见
注： 使用Fisher确切概率法
26例DPLD中，未预置COOK球囊的16例患者，术中平均出血量为10.2 mL，中度出血6例（37.5%），轻度出血10例（62.5%）；术中预置COOK球囊的10例患者，术中平均出血量为6.1 mL，中度出血2例（20.0%），轻度出血8例（80.0%）。虽然预置球囊组中度出血例数较未预置球囊组少，但两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见
注： 使用Fisher确切概率法
硬镜组与非硬镜组出血情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见
注： 使用Fisher确切概率法
男，67岁，因“确诊肺腺癌3年，咳嗽、声嘶20余天”入院，入院前行PD-1免疫治疗1年余。TBCB前胸部CT示：双肺多发斑片状、磨砂玻璃样高密度影，部分呈网格状改变，以右肺下叶病灶最为明显，可见含气支气管影，部分支气管壁增厚，病灶边缘模糊，其内可见反晕征（
A
B
C
D
E G
F
图1 典型病例1
Fig.1 Typical case 1
A和B：TBCB前胸部CT；C和D：强的松治疗2个月余后复查胸部CT；E：支气管镜下右下叶内基底段预置球囊，及右下叶外基底段冷冻肺活检；F：TBCB病理（HE×100），箭头示巨噬细胞；G：TBCB病理（HE×200），箭头示巨噬细胞
女，53岁，因“咳嗽、咳痰3个月余”入院。胸部CT示：双肺间质性改变，左下肺病灶抗感染治疗后较前吸收不明显，需将炎性病变与肿瘤性病变相鉴别。于左下叶前基底段TBCB后复查胸部CT：见左下叶前基底段有肺小泡，靠近胸膜1.0 cm左右（
图2 典型病例2
Fig.2 Typical case 2
A和B：胸部CT（箭头示左下叶前基底段肺小泡）；C：于左下叶前基底段行TBCB后预置球囊；D和E：TBCB病理（HE×200）
A B C D E
DPLD是由多种病因引起的弥漫性肺疾病，其临床诊断较困难，需要结合临床、影像学和病理组织学，进行多学科会诊（multiple disciplinary team，MDT），病理是诊断的金标准。TBLB、经皮肺穿刺活检和外科肺活检（surgical lung biopsy，SLB）是DPLD诊断过程中常用的肺活检方式。TBLB和经皮肺穿刺活检所能获取的标本较小，难以确诊；SLB虽然是目前最有效的取样方
CASONI
本组30例行TBCB的患者均未出现严重并发症及死亡，安全性较高。在一项纳入12项研究的Meta分
综上所述，经硬质支气管镜与经喉罩和气管插管等方式进行TBCB均能达到检查目的，尚无标准化操作流程；TBCB有助于DPLD的诊断，具有良好的诊断阳性率，并发症较少，安全性较高；术中使用预置球囊止血能减少术中出血量，提高手术安全性；但建议医院病理科医生要加深对DPLD病理的认识。本文尚有病例数偏少、没有严格设立对照组等不足，有待进一步前瞻性、多中心和随机临床研究来佐证。
（曾文军 编辑）
参 考 文 献
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