摘要
回顾性分析2016年10月－2019年12月在空军军医大学西京医院及西安市人民医院（西安市第四医院）消化内科经单环套扎器辅助EMR治疗的直肠小NETs患者的临床资料。记录病变部位、超声内镜（EUS）下表现、操作时间、病理结果、治疗结果、不良事件以及随访情况。
共收集26例患者的26处病变。术前EUS检查结果显示3例病变来源于黏膜肌层，其余23例病变均来源于黏膜下层。26例病变均成功接受单环套扎器辅助EMR治疗，病变中位最长径为6.0 mm（5.0～10.0 mm）；中位操作时间为5.0 min（3.0～13.0 min）；病变完整切除率为100%，1例病变基底可疑残留。术后病理学检查结果显示24例WHO分级为G1级，2例分级为G2级；1例患者出现术中出血，2例患者出现术后迟发性出血，给予内镜下电凝止血后出血停止。1例患者存在肌层轻度损伤，无术中及术后穿孔发生。术后平均随访时间为24.7个月（8～36个月），均未出现复发或淋巴结及远处转移。
直肠神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors，NETs）是一种特殊类型的肿瘤，起源于肠黏膜隐窝深部的嗜铬细胞，可分泌5-羟色胺等生物活性物质，约占消化道NETs的8%～30%，大多数患者无明显临床症状，在行结肠镜检查时可偶然发现，类癌综合征罕
既往文献报道约80%的直肠NETs直径小于1 cm，且在发现病变时并无浸润及转移情
选择2016年10月－2019年12月空军军医大学西京医院及西安市人民医院（西安市第四医院）收治的26例单环套扎器辅助EMR治疗后病理证实为直肠小NETs的患者。术前均行EUS检查，明确病变边界及起源，完善血、尿、粪常规及凝血化验，行心电图及胸片检查，并行全腹部及盆腔增强CT检查，排除淋巴结及远处脏器转移。患者术前均被告知内镜下治疗的益处及可能存在的风险，并签署手术知情同意书。所有患者均为单发病灶，其中1例患者为直肠NETs ESD术后4年异位复发病例。患者中，男12例，女14例，平均年龄（48.9±8.8）岁，4例病变位于距肛门 ≤ 5 cm，22例位于距肛门5～10 cm，病变中位长径6.0 mm（5.0～10.0 mm），术前EUS显示23例病变起源于黏膜下层，3例病变起源于黏膜肌层。
术前清洁肠道，术中给予丙泊酚等药物进行静脉麻醉。单环套扎器辅助EMR操作由两位内镜专家（已有超过100例消化道ESD及EMR操作经验）完成。因病变位于直肠，为便于操作，术中使用Olympus GIF-Q260z或Olympus GIF-HQ290胃镜操作，主机为ERBE VIO 200D。发现病变并进行黏膜下注射后，安装单环套扎器（MD-48709，Sumius）于内镜前端，再次进镜使用套扎器套扎病变。单环套扎器见
图1 单环套扎器及其安装使用过程
Fig.1 Instructions for single band ligation device
A：单环套扎器；B：将套扎器固定于内镜头端；C：安装橡皮圈；D：充分吸引病变后释放橡皮圈完成套扎
A B C D
A
B
C
D
E
F
图2 单环套扎器辅助EMR操作过程
Fig.2 Procedure of EMR assisted by single band ligation device
A：直肠可见大小约0.5 cm黏膜隆起，表面黏膜光滑，色黄；B：黏膜下注射后见病变抬举良好；C：单环套扎器套扎病变；D：圈套器于套扎橡皮圈下方圈套病变；E：电凝切除病变后创面；F：切除病变展平后大头针固定于泡沫板，并送病理学检查
切除标本充分展开并使用细针固定于泡沫板，标记病变口侧，测量切除病灶最大长径和与之垂直的短径，甲醛溶液固定并送病理检查。病理诊断依据2010年版新的WHO分级（G分级）、分期（TNM）标准。依据肿瘤的增殖活性分级为G1级、G2级、G3级，G1级为低级别，核分裂像数为每高倍视野1个，Ki-67阳性指数 ≤ 2%；G2级为中级别，核分裂像数为每高倍视野2～20个，Ki-67阳性指数 > 2%～20%；G3级为高级别，核分裂像数为每高倍视野20个以上，Ki-67阳性指数 > 20
患者术后禁食水12～24 h，给予补液、预防感染等治疗，密切观察术后是否存在出血、穿孔等并发症，术后24 h复查血常规及大便常规，必要时行急诊内镜检查。术后1个月复查结肠镜，观察手术创面愈合情况。根据术后病理及WHO分级情况，完全切除者术后1、3和5年或每年进行内镜及CT复查，非完全切除患者建议追加外科手术，复发者考虑二次内镜下治疗或外科手术治疗（根据患者具体病情而定），并重复上述随访过程。
观察指标包括患者一般资料（性别、年龄）、病变特征（部位、大小、起源层次）、手术相关指标（整块切除、切除病变长径、切除病变短径、操作时间）、术中及术后不良事件（出血、肌层损伤、穿孔）、术后病理及随访情况。整块切除指病变以一整块形式切除。完全切除指术后病理提示水平及垂直切缘均阴性。切除病变长径指标本切除后充分展开固定于泡沫板测量的最大直径，与之垂直的最大径为切除病变短径。操作时间指从发现病变至病变完全切除，包括创面止血、钛夹封闭的总时间。肌层损伤在术中通过内镜观察并记录。术中出血指术中观察到黏膜下血管活动性出血，需热活检钳电凝止血。术后出血指患者出现便血症状。穿孔指内镜下直接观察到直肠腔外组织、经腹部立位片提示膈下游离气体或CT直肠周围渗出等情况。
26例患者均成功实施单环套扎器辅助EMR治疗，整块切除率100%。病变切除后，测量切除标本的中位长径为15.0 mm（6.0～22.0 mm），中位短径为13.0 mm（6.0～20.0 mm），操作中位时间为5.0 min（3.0～13.0 min）。1例患者出现术中出血，给予热活检钳电凝止血后出血停止。2例患者出现术后迟发性出血（术后24 h内出现便血），急诊内镜热活检钳电凝止血成功。术中可见1处创面肌层轻度损伤，术中及术后均无穿孔发生。术后病理提示：24例病变WHO分级为G1级，2例分级为G2级。所有病变TNM分期均为T1aNx。1例患者术后病理提示病变可疑残留，患者拒绝进一步追加手术治疗，建议密切随访复查。术后统计手术费用，人均约为2 000元。
2017年一项关于中国胃肠胰腺NETs的流行病学调查共纳入2 010例患者，结果发现直肠NETs所占比例为29.6%，居第二
2010年WHO消化系统肿瘤分类中，根据NETs患者的病理分化程度（以Ki-67阳性指数作分级标准），分为神经内分泌瘤（G1级、G2级）与神经内分泌癌（G3级），研究显示，WHO新分级与直肠NETs的预后密切相关，G1级多为低度恶性，患者肿瘤转移、复发率低，生存率高，G2级肿瘤转移率明显高于G1级，肿瘤有较高的恶性行为，远期生存率较G1级下降，G3级肿瘤则具备高度恶性，多合并全身或局部癌灶转移，手术或化疗的疗效有限，死亡率较
内镜下治疗直肠NETs的方法包括EMR、ESD及改良的EMR术。ESD可将消化道黏膜病变整块切除并进行病理学评估，也可用于部分黏膜下病变的切除，在切除过程中可直观地观察到黏膜下病变的水平及垂直边缘。ESD已广泛用于治疗直径小于2 cm的无远处转移的NETs，治疗效果好，完整切除率高，但ESD对内镜操作技巧要求较高，难度较大，需要较多附件配合。相对于ESD，EMR操作过程简单、便于掌握。一项Meta分
本研究共收治26例病变，在进行单环套扎器辅助EMR操作时，需注意以下几点：①术前应行EUS判断病变深度，如病变深度超过黏膜下层，则不适合该方法治疗；②由于套扎器直径限制，该方法不适用于切除直径大于1 cm的病变，对于直径大于1 cm的病变，仍建议选择ESD或外科等方式治疗；③病变处活检可能造成黏膜下纤维化，若黏膜下注射后抬举不佳，此时不宜选用套扎器辅助EMR治疗；④套扎时应将病变充分吸引至套扎器内，再释放橡皮圈，从而保证足够的切除范围及深度。
综上所述，对于直径小于1 cm、起源深度不超过黏膜下层的直肠NETs，单环套扎器辅助EMR是一种安全而有效的治疗手段，不仅可提供准确的病理学评估，还可达到根治目的。因此，除ESD以外，采用单环套扎器辅助EMR治疗直肠小NETs也是较好的选择。但由于本研究为回顾性分析，病例数较少，且随访时间相对较短，该方法治疗直肠小NETs的远期疗效仍有待进一步研究。
（吴静 编辑）
参 考 文 献
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