摘要
选择2018年2月-2020年8月郑州大学第一附属医院收治的10例初次POEM治疗失败再次接受POEM治疗的AC患者,观察手术成功率、手术时间、术后住院时间、并发症、住院费用以及随访情况等相关指标,并对其进行统计学分析。
所有患者均成功完成了再次POEM手术。与初次POEM相比,再次手术在住院总费用、术后住院时间、手术时间、术后禁食时间等方面无明显差异;先后两次手术均无穿孔、胸腔积液、气体相关并发症等不良事件发生,在黏膜损伤、胸痛、发热、迟发性出血等方面也相当(P > 0.05)。中位随访时间8.5个月(5~28个月),再次POEM术前平均Eckardt评分5.6分(4~8分),术后Eckardt评分均 ≤ 3分,平均1.4分(1~3分)。3例患者出现临床相关胃食管反流病(GERD),其中1例复查胃镜提示反流性食管炎。
贲门失弛缓症(achalasia,AC)是以食管下括约肌(Lower esophageal sphincter,LES)高压、食管蠕动消失和对吞咽动作的松弛反应减弱为特点的一种原发性食管动力障碍性疾
选择2018年2月-2020年8月就诊于郑州大学第一附属医院经胃镜、食管测压和上消化道钡餐造影诊断为AC、初次POEM治疗失败后再次接受POEM治疗的10例患者,对其进行回顾性分析。其中,男9例,女1例,年龄16~60岁,平均28岁,术后均出现症状反复、再次吞咽困难等不适,Eckardt评分4~8分,平均5.6分。2例患者初次POEM术后分别接受1和3次球囊扩张术,术后症状缓解不明显,治疗效果不佳。患者在接受初次POEM的5~29个月(平均14.3个月)后,接受了再次POEM治疗,其中6例接受了传统POEM治疗,4例接受Liu-POEM治疗。
入院后完善食管测压、胸部增强CT、上消化道钡餐造影和胃镜等相关检查,以明确诊断及排除食管癌、食管下段溃疡等其他疾病;完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、肺功能等检查,排除手术禁忌证。告知手术相关风险及收益,签署手术知情同意书。
患者侧卧位,静脉麻醉,气管插管。以无菌生理盐水分别冲洗食管、胃腔。再次POEM手术过程与初次POEM相似,不同之处在于:首先明确原有手术部位,确定原有隧道位置及延伸方向,一般选择在其对侧或偏对侧再次建立隧道进行手术操作。具体方法如下:于贲门口试行黏膜下注射,抬举良好位置预定为黏膜下隧道延伸方向,采用传统POEM进行手术操作;如果贲门四壁黏膜抬举征均阴性,于贲门上1.0~2.0 cm再次行黏膜下注射,选取抬举征阳性部位为黏膜下隧道延伸方向,采用Liu-POEM进行操作。
传统POEM过

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图1 传统POEM治疗复发性AC的手术过程
Fig.1 Traditional POEM process of recurrent AC
A:内镜下可见初次POEM术后瘢痕;B:于EGJ上方10.0 cm处行黏膜下注射;C:食管黏膜层切开;D和E:建立黏膜下隧道;F:环形肌切开;G:金属夹夹闭隧道开口;H:再次POEM术后贲门明显松弛
E F G H
Liu-POEM过程:①食管黏膜层切开:以注射针自贲门下3.0~5.0 cm至EGJ上方8.0~10.0 cm进针至黏膜下层,注射甘油果糖+亚甲蓝混合液致食管黏膜隆起(

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图2 Liu-POEM治疗复发性AC的手术过程
Fig.2 Lin-POEM process of recurrent AC
A和B:贲门下3.0~5.0 cm至EGJ上方8.0~10.0 cm一次性黏膜下注射(箭头为注射部位);C:建立一个长约1.0 cm的黏膜下隧道;D:建立短隧道后直接切开肌层
术后禁食给予全静脉营养治疗,然后逐步恢复饮食。同时给予抗生素预防感染、抑酸等对症治疗。患者术后规律门诊或电话随访,并进行Eckardt症状评分,周期性复查上消化道钡餐造影或胃镜等客观检查。
收集患者基本资料,如:手术成功率、手术时间、术中及术后并发症、术后住院时间、住院总费用以及随访情况等。POEM治疗失败定义为术后有明显的持续性或复发性症状,Eckardt评分 ≥ 4
所有患者均成功完成了再次POEM手术,常规进行环形肌切开。再次手术的手术时间为29~91 min,平均(46.10±19.59)min,术后禁食时间1~4 d,平均(2.40±1.08)d,术后住院时间为2~11 d,平均(4.90±2.51)d;初次POEM与再次POEM手术在术后禁食时间、手术时间、术后住院时间及住院总费用等方面比较,差异均无统计学意义(P > 0.05)。见
行再次POEM手术患者中,发生5例手术相关不良事件:2例患者术中出现隧道黏膜损伤,术中成功给予钛夹夹闭;2例患者出现胸骨后疼痛,对症治疗后逐渐缓解;1例患者术后出现胸骨后疼痛并发热,术后复查胃镜证实为迟发性出血,给予内镜下电凝止血,好转出院。前后两次手术均无穿孔、胸腔积液、气体相关并发症等不良事件发生,在黏膜损伤、胸痛、发热、迟发性出血等方面相当。见
AC发病机制尚不明确,治疗AC的方法均为姑息性治疗,旨在解除LES梗阻,降低LES压力,改善食管排空功能,减轻患者症状,提高生活质
Eckardt症状评分系统是根据吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻四大临床症状及发生频率对AC诊断与病情严重程度进行评估的一种方法,术后Eckardt评分是常用的手术评价指标。术后Eckardt评分 ≥ 4分者考虑手术失败或复发。本研究10例患者随访5~28个月,术后Eckardt评分均 ≤ 3分,未再出现症状反复。与初次POEM手术相比,再次手术在住院总费用、术后住院时间、手术时间、术后禁食时间等方面比较无明显差异,并发症发生率亦相当。原因在于:再次POEM手术隧道建立在首次POEM操作位置对侧或者偏对侧,完美避开了上次建立隧道引起的黏膜下粘连,并不会增加再次手术的操作难度;而且POEM手术选择不同部位建立隧道进行肌切开,具有相似的临床疗效及不良事件发生
AC初次POEM失败的原因可能与EGJ以下肌切开的长度不足相关,肌切开的长度常规为8.0~10.0 cm,至少应超过EGJ下方2.0 cm,以确保临床疗效。本研究中,再次POEM手术时肌切开的长度平均为9.3 cm,EGJ以下肌切开的长度平均为2.7 cm。本研究共纳入10例患者,其中9名男性,男性患者手术失败率更高,这一结果与VAN HOEIJ
关于手术安全性,再次POEM手术组发生1例迟发性出血:患者术后出现剧烈胸痛,伴发热,给予止痛、抗感染治疗,效果差,复查胃镜证实发生隧道内迟发性出血,给予去除隧道开口钛夹电凝止血,好转出院。术后迟发性出血是AC较少见的手术相关并发症,原因可能与手术创面裸露的血管处理不当有关,多发生于隧道内,早期常表现为剧烈胸痛,当隧道内压力过大突破隧道腔后,患者短时间会出现呕血、黑便等消化道出血表现,胃镜下止血后预后良好。术中对可见血管进行内镜下预防性止血可降低迟发性出血风
GERD是再次POEM术后最常见的远期并发症,原因是:POEM手术通过破坏LES来缓解症状,不可避免地损害了LES的抗反流屏障,从而导致GERD。PONDS
综上所述,对于初次POEM治疗失败的AC患者,再次POEM仍安全有效,可作为术后症状持续或复发者的补救治疗措施。但本研究病例数较少,且随访时间较短,未来还需要大规模多中心研究提供更多的随访资料来证实。
(吴静 编辑)
参 考 文 献
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