摘要
选择2016年1月－2019年12月该院收治的上颌窦囊肿患者57例，根据手术方式不同分为对照组（n = 26）和研究组（n = 31）。两组患者均行鼻内镜下上颌窦自然开口入路手术，对照组同时予常规下鼻道开窗术，研究组同时予改良黏骨膜翻瓣精准下鼻道开窗术。比较两组患者的手术相关指标、临床疗效及并发症发生情况。
两组患者手术时间、术中出血量和住院时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；研究组下鼻道骨窗口及骨窗两侧切除的黏膜面积均小于对照组（P < 0.05）；两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；研究组上颌窦黏液纤毛传输时间（MTT）较对照组短（P < 0.05）；研究组术中并发症总发生率较对照组低（P < 0.05）。
鼻窦黏膜囊肿可发生于鼻窦的任何一个部位，多发生于上颌窦，一般无需特殊处理，而囊肿较大、伴有临床症状或合并慢性鼻窦炎和鼻息肉时，需行手术治疗。手术治疗原则是在保证疗效的前提下，尽可能减小创伤、保留生理功能及降低并发症发生率。因经唇龈沟入路的Caldwell-Luc术对患者的创伤性较大，已较少使
选择2016年1月－2019年12月于本院耳鼻咽喉科住院治疗的上颌窦黏膜囊肿患者57例。根据手术方式不同将患者分为对照组（n = 26）和研究组（n = 31），对照组采用鼻内镜下中鼻道联合常规下鼻道开窗入路手术，研究组采用鼻内镜下中鼻道联合改良黏骨膜翻瓣精准下鼻道开窗入路手术。对照组中，男14例，女12例；年龄30～68岁，平均（45.46±10.90）岁；病程3～24个月，平均（10.00±5.60）个月；合并慢性鼻窦炎21例、鼻息肉9例、鼻中隔偏曲17例；随访12～26个月，平均（19.19±4.46）个月。研究组中，男18例，女13例；年龄26～68岁，平均（47.35±11.71）岁；病程3～25个月，平均（12.26±7.01）个月；合并慢性鼻窦炎24例、鼻息肉9例、鼻中隔偏曲17例；随访12～28个月，平均（18.42±4.47）个月。两组患者性别、年龄、病程、合并鼻部疾病及随访时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见
注： †为t值
纳入标准：①符合上颌窦黏膜囊肿的诊断标准，并具有手术指征；②年龄18～70岁；③首次行鼻内镜手术；④术后至少完成随访12个月；⑤患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①有鼻腔、鼻窦、鼻咽部及其他恶性肿瘤病史；②有鼻咽纤维血管瘤患者；③有变应性鼻炎或哮喘病史；④有严重心肺功能不全等其他系统疾病不能耐受手术治疗。本研究通过本院伦理委员会审批，全部患者治疗前签署知情同意书。
所有患者采用气管插管静脉复合麻醉，取仰卧位。鼻面部常规消毒铺巾，收缩鼻腔黏膜，根据病情处理鼻中隔偏曲及中鼻道息肉，然后切除钩突，根据术前鼻窦CT所示处理筛窦、蝶窦及额窦病变，进一步扩大上颌窦开口，注意保留部分正常黏膜，用30°或70°内镜观察上颌窦内囊肿，确定其经上颌窦口切除困难，需行下鼻道开窗术。
将下鼻甲向内骨折，探查确定鼻泪管开口后，于下鼻道外侧壁距下鼻甲前端1.0～1.5 cm处用剥离子或骨凿穿透进入上颌窦腔，根据手术需要，用咬骨钳及反咬钳扩大窗口，以便充分暴露囊肿，让手术器械进出方便，在内镜下将囊肿连同根蒂部一并摘除，常规术腔填塞。
①切开黏骨膜瓣：沿下鼻甲附着前缘的鼻腔外侧壁自上而下至鼻底做纵行切口直至骨面，上界为下鼻甲骨附着处；②暴露下鼻道外侧骨壁：用剥离子沿切口掀起黏骨膜瓣，在下鼻甲骨附着下方自前而后分离下鼻道外侧的黏骨膜瓣，暴露外侧骨壁，根据上颌窦囊肿位置确立黏骨膜瓣的分离范围；③精准下鼻道骨壁开窗：用剥离子、骨凿、咬骨钳或骨钻等手术器械去除外侧骨质，形成通往上颌窦的骨窗，注意根据上颌窦囊肿的位置进行精准开窗，尽量减少外侧骨壁的去除面积；④切除囊肿：内镜辅助下摘除上颌窦囊肿，尽量保护上颌窦正常黏膜，并用70°鼻内镜检查上颌窦；⑤复位下鼻道黏骨膜瓣：对位缝合黏膜切口，常规术腔填塞，术中注意保护下鼻道正常黏膜。见
A
B
C
D
图2 改良黏骨膜翻瓣精准下鼻道开窗手术步骤
Fig.2 Operation procedure of accurate inferior meatal antrostomy with modified mucoperiosteal flap
A：切开下鼻道前的黏骨膜瓣；B和C：分离黏骨膜瓣，暴露下鼻道外侧骨壁；D：根据上颌窦囊肿位置精准下鼻道开窗；E：进入上颌窦切除囊肿；F：70°鼻内镜下观察上颌窦各壁，虚线示囊肿所在部位，其余上颌窦黏膜保护完好；G：复位下鼻道黏骨膜瓣，对位缝合黏膜切口；H：下鼻道黏膜保护完好
E F G H
临床疗效评估标
两组患者手术时间、住院时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；研究组下鼻道骨窗口及骨窗两侧切除的黏膜面积均小于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见
对照组中，23例治愈、1例好转，术后6和13个月各1例复发；研究组中，31例均治愈，无复发病例。两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见
注： 采用Fisher确切概率法
术后6个月时，研究组上颌窦MTT为（22.48±4.75）min，明显短于对照组的（25.50±4.75）min，两组比较，差异有统计学意义（t = 2.39，P = 0.020）。
对照组1例患者出现鼻泪管开口处黏膜损伤，随访期间未见明显瘢痕增生。对照组下鼻甲黏膜损伤明显较研究组多（P < 0.05），两组患者术中总并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术后及随访时并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见
注： “-”为Fisher确切概率法
上颌窦是位于上颌骨体内的气腔，包括5个壁（前壁、后外侧壁、内侧壁、上壁及下壁）及3个隐窝（泪前隐窝、齿槽隐窝及颧隐窝），上颌窦黏膜囊肿多位于上颌窦的底壁和内侧壁。鼻内镜技术诞生之前，经唇龈沟切开上颌窦前壁尖牙窝入路的Caldwell-Luc手术是治疗上颌窦囊肿的主要方式，虽然该手术能直观、彻底地清理上颌窦病变，但其创伤大、并发症
上颌窦黏液纤毛传输方向始终朝向中鼻道自然窦口，即便已行下鼻道开窗，其方向也不会发生改
常规的下鼻道上颌窦开窗位置位于距下鼻前端约1.0～1.5 cm的下鼻甲附着处的鼻腔外侧壁，此处无重要的血管和神经经过，手术造成的创伤较小，该术式主要适用于上颌窦底壁病变，或作为中鼻道联合开窗的组成部分。但常规的下鼻道开窗术也有一些不足之处，如：①视野及操作空间有限，不易充分显露、切除上颌窦各壁病变；②容易发生下鼻道黏膜或鼻泪管开口处Hasner瓣黏膜的损伤；③术中需切除部分下鼻道外侧壁的黏膜及骨壁，可形成永久性下鼻道窗口，从而影响上颌窦的生理功
本研究采用中鼻道联合改良黏骨膜瓣精准下鼻道开窗治疗上颌窦囊肿，有以下优势：①于下鼻甲附着处稍前而不是下鼻道做纵行切口，将黏骨膜瓣向内侧掀起，可形成一个以下鼻甲骨附着处为顶、鼻底为底、下鼻道黏膜瓣与下鼻道外侧骨壁为边的三角形操作区域，这与王明婕
虽然两种下鼻道开窗方式有所不同，但两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间无明显差异。研究组下鼻道骨窗的大小及骨窗两侧黏膜切除的面积明显小于对照组，表明：改良黏骨膜瓣精准下鼻道开窗可减少对下鼻道外侧壁的损伤，但两组疗效比较，差异无统计学意义。研究组上颌窦MTT较对照组短，这可能与上颌窦黏膜的保护程度及下鼻道外侧壁的完整性相关，说明其对上颌窦生理功能影响较小。同时，研究组术中总并发症发生率明显较对照组低。
综上所述，鼻内镜下中鼻道联合改良黏骨膜翻瓣精准下鼻道开窗术治疗上颌窦囊肿具有较好的疗效，对患者创伤小、上颌窦功能影响小，且术中并发症发生率低，值得临床推广应用。
（彭薇 编辑）
参 考 文 献
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