摘要
回顾性分析2017年12月－2020年12月昆明市儿童医院呼吸内科收治的23例声门下瘢痕性狭窄患儿的临床资料。其中，男14例，女9例；年龄28 d～8岁。所有病例均有气管插管史，且在拔管后出现了严重的吸气性呼吸困难症状，通过喉镜或支气管镜确诊后经呼吸介入治疗。以气管切开为预案来保障呼吸通畅。
狭窄程度75%～90%的3例，狭窄程度大于90%的20例，所有病例的狭窄长度均小于1 cm。前4例行单纯球囊扩张4次，因疗效不佳改为钬激光、钳夹、球囊扩张和冷冻等综合呼吸介入治疗，最终治愈。后19例则直接应用以上综合呼吸介入技术治疗，均治愈。
气管插管是抢救危重患儿生命的重要手段，但紧急下暴力插管，插管型号选择错误，以及插管后镇静护理不到位，可能损伤气
回顾性分析本科2017年12月－2020年12月收治的23例声门及声门下狭窄患儿的临床资料。其中，男14例，女9例；年龄28 d～8岁，平均5.2个月。患者均无术前气管切开史，均有插管史，插管时间（12.84±7.92）d，中位插管时间9 d，成功拔管后均出现严重呼吸困难。插管原因：新生儿呼吸困难、窒息插管15例；颅脑外伤手术插管2例；异物术后拔管困难继续插管3例；呼吸道感染性疾病呼吸困难插管3例。患者均完善术前检查（心电图、凝血功能、传染病、气道重建、喉镜）及术前准备，治疗开始前具备如下条件即可实施呼吸介入术：介入技术通过单位准入程序，术者有操作资质及单位授权，患儿监护人知情同意并签字，术前讨论确认。
①电子支气管镜：Olympus BF-260、BF-P260F、BF-XP260F；②奥林巴斯1.0 mm活检钳；③激光治疗设备：大华钬激光治疗仪；④冷冻机：北京库兰，冷冻探头为1.8 mm；⑤球囊：美国Boston Scientific外周血管球囊、消化道三级球囊、高压枪泵。
完善三大常规、肝肾功能、凝血功能、输血前检查，并查血型、心电图、心脏彩超（必要时），行气道重建。术前禁食禁饮，开通静脉通道。与患儿家长充分沟通，取得家长的信任与同意，并签署知情同意书。气道重建后测量狭窄部位，发现狭窄长度小于1 cm，术前均以气管切开为预案来保障呼吸通畅。
前4例经支气管镜行单纯球囊扩张治疗，4例病例的年龄分别为28 d、31 d、40 d和4个月。在保留自主呼吸全身麻醉下喉罩通气，电子支气管镜到达声门，喷洒利多卡因原液0.5～1.0 mL，待利多卡因起效后通过声门到达狭窄部位。镜下见有效气道如针眼大小（
A
B
图1 经单纯球囊扩张治疗声门下瘢痕性狭窄
Fig.1 Treatment of subglottic cicatricial stenosis by simple balloon dilation
A：治疗前狭窄严重；B：球囊扩张狭窄部位
前4例患儿改用综合呼吸介入治疗，后19例患儿经支气管镜直接用综合呼吸介入治疗。在保留自主呼吸全身麻醉 + 喉罩通气下，用外径2.8 mm的电子支气管镜操作：①钬激光的功率设定为8 W，将氧浓度降至40%以下，光纤通过工作孔道到达瘢痕处，对瘢痕组织进行放射状切割（
A
B
C
D
图2 综合介入治疗声门下瘢痕性狭窄
Fig.2 Comprehensive interventional therapy for subglottic cicatricial stenosis
A：钬激光松解声门下瘢痕组织；B：球囊扩张声门下瘢痕组织；C：活检钳钳取残留瘢痕组织；D：冷冻声门下肉芽组织
经单纯球囊扩张的4例病例治疗后效果显著（
A
B
图3 经单纯球囊扩张治疗声门下瘢痕性狭窄的术后情况
Fig.3 Postoperative situation of simple balloon dilation in the treatment of subglottic cicatricial stenosis
A：球囊扩张治疗后效果显著；B：球囊扩张治疗后第3周瘢痕回缩严重，再次狭窄（箭头所示）
本组病例中，经呼吸介入治疗次数最少为4次，最多为7次。所有病例在结束治疗后进行随访，随访时间最短6个月，最长12个月。随访中发现2例病例出现轻度喉鸣和吸气性呼吸困难症状，复查支气管镜出现瘢痕回缩，狭窄程度约为80%，经2次单纯球囊扩张后最终治愈。
患儿 男，46 d。声门下瘢痕性狭窄病例，第1次支气管镜介入治疗约40 h后出现进行性呼吸困难，原因为治疗部位的坏死物脱落阻塞气管，立即经支气管镜清理脱落的坏死物，解除气道阻塞。见
A
B
C
D
图4 典型病例1
Fig.4 Typical case 1
A：声门下治疗部位的坏死物阻塞气道（箭头所示）；B：活检钳清理坏死脱落物；C：清理坏死物后管腔大小恢复正常；D：再次冷冻肉芽组织
患儿 男，1岁零1个月，气管插管后声门下瘢痕性狭窄，经呼吸介入治疗后痊愈。见
A
B
图5 典型病例2
Fig.5 Typical case 2
A：治疗前声门下重度狭窄形态；B：治疗后原声门下狭窄部位已恢复正常直径
患儿 女，4个月。单纯球囊治疗失败病例，改综合介入治疗后痊愈。见
A
B
图6 典型病例3
Fig.6 Typical case 3
A：治疗前声门下重度狭窄形态；B：治疗后原声门下狭窄部位已恢复正常直径
随着儿童急救医学及重症医学的发展，接受气管插管救治的患儿逐年增加。在临床工作中，笔者发现，部分患儿经气管插管挽救生命后，出现了声门下瘢痕性狭窄。目前，国内对于儿童声门下瘢痕性狭窄的治疗尚无统一标准、指南和专家共识。笔者就本院的治疗经验及成果，并结合相关报道进行分析，总结了儿童声门下瘢痕性狭窄的病因、治疗方法、治疗效果以及并发症。
国内外报
过去重度狭窄患儿大多采用气管切开，以缓解患儿呼吸困难症状，极少数患儿接受外科手术治疗。其中，喉气管重建术和环气管切除术是最常用的手术方
随访是确认声门下瘢痕性狭窄转归的唯一方法。随访中主要了解患儿的症状、阳性体征以及镜下形态。随访时可能会发现少数病例有瘢痕回缩的情况，但经过1到2次单纯球囊扩张后，基本可解除瘢痕回缩狭窄问题。原因为：前期反复冷冻治疗，破坏了局部组织及血供，复发的瘢痕质地较软，张力较小，修复能力较弱。
术中并发症多为医源性损伤，大多与操作者及助手的操作和经验有关。术后常见并发症为喉炎和狭窄部位的坏死物覆盖管腔，后者有致命危险。本研究中，最常见的术后并发症是：冷冻治疗后48 h内坏死物脱落阻塞气道引起的急性吸气性呼吸困难，最有效、最快的方法是：立即经支气管镜钳夹清理坏死物，如果在短时间内无条件在支气管镜下清理坏死物，可以将气管插管作为备选预案，但插管后需要良好的镇静。
综上所述，儿童声门下瘢痕性狭窄治疗是呼吸介入中的高难度操作，在狭小的空间内既要完成一系列的操作，还要保证良好的通气。单纯应用球囊扩张治疗儿童声门下瘢痕性狭窄，可迅速打开狭窄气道，短期效果好，但中长期效果较差。虽然综合呼吸介入技术治疗儿童声门下瘢痕性狭窄安全、有效，容易被家长接受，但是有治疗次数多、随访时间长和并发症多等问题。在联合多种介入治疗的方法中，钬激光和球囊扩张是打通气道的关键，而钳夹和清理坏死物是有效冷冻的保障，多次冷冻瘢痕基底部的肉芽组织是治愈该病的核心。本研究存在病例数较少的不足，有待于今后进一步行大样本研究来佐证。
参 考 文 献
刘霞, 张忠晓, 赵凤美, 等. 支气管镜下综合介入治疗儿童插管后声门部及声门下狭窄28例[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30(16): 1245-1248. [百度学术]
LIU X, ZHANG Z X, ZHAO F M, et al. Comprehensive interventional bronchoscopic in treatment of glottis and subglottic stenosis after intubation in 28 children[J]. Chinese Journal of Applied Clinical Pediatrics, 2015, 30(16): 1245-1248. Chinese [百度学术]
WRIGHT C D. Treatment of congenital tracheal stenosis[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 21(3): 274-277. [百度学术]
崔鹏程. 儿童喉气管狭窄的病情评估与治疗选择[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2012, 47(12): 1054-1056. [百度学术]
CUI P C. Evaluation and treatment of laryngotracheal stenosis in children[J]. Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 2012, 47(12): 1054-1056. Chinese [百度学术]
MARSTON A P, WHITE D R. Subglottic stenosis[J]. Clin Perinatol, 2018, 45(4): 787-804. [百度学术]
TORRE M, CARLUCCI M, SPEGGIORIN S, et al. Aortopexy for the treatment of tracheomalacia in children: review of the literature[J]. Ital J Pediatr, 2012, 38: 62. [百度学术]
段效军, 黄建宝, 王江平, 等. 经纤维支气管镜介入治疗儿童获得性声门下狭窄[J]. 临床小儿外科杂志, 2020, 19(7): 631-635. [百度学术]
DUAN X J, HUANG J B, WANG J P, et al. Interventional treatment of acquired subglottic stenosis in children by fiberoptic bronchoscopy[J]. Journal of Clinical Pediatric Surgery, 2020, 19(7): 631-635. Chinese [百度学术]
余宇晖, 孙云霞, 何少茹, 等. 婴儿先天性心脏病手术后获得性声门下狭窄易感因素[J]. 岭南心血管病杂志, 2013, 19(5): 586-590. [百度学术]
YU Y H, SUN Y X, HE S R, et al. Predisposing factors of acquired subglottic stenosis in infants after operations for congenital heart disease[J]. South China Journal of Cardiovascular Diseases, 2013, 19(5): 586-590. Chinese [百度学术]
DE ALARCON A, RUTTER M J. Cervical slide tracheoplasty[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2012, 138(9): 812-816. [百度学术]
中华医学会呼吸病学分会. 良性中心气道狭窄经支气管镜介入诊治专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(6): 408-418. [百度学术]
Chinese Thoracic Society. Expert consensus on the diagnosis and treatment of benign central airway stenosis by bronchoscopy[J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Disease, 2017, 40(6): 408-418. Chinese [百度学术]
SOONG W J. Pediatric interventional flexible bronchoscopy[J]. Pediatr Respirol Crit Care Med, 2018, 2: 38-44. [百度学术]
PLOJOUX J, LAROUMAGNE S, VANDEMOORTELE T, et al. Management of benign dynamic "A-shape" tracheal stenosis: a retrospective study of 60 patients[J]. Ann Thorac Surg, 2015, 99(2): 447-453. [百度学术]
苏柱泉, 魏晓群, 钟长镐, 等. 良性气管狭窄158例病因及介入治疗疗效分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(9): 651-654. [百度学术]
SU Z Q, WEI X Q, ZHONG C H, et al. The causes and efficacy of benign tracheal stenosis[J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Disease, 2013, 36(9): 651-654. Chinese [百度学术]
孟晨, 于华风, 倪彩云, 等. 应用球囊扩张气道成形术治疗儿童支原体肺炎肺不张的探讨[J]. 中华儿科杂志, 2010, 48(4): 301-304. [百度学术]
MENG C, YU H F, NI C Y, et al. Balloon dilatation bronchoplasty in management of bronchial stenosis in children with mycoplasma pneumonla[J]. Chinese Journal of Pediatrics, 2010, 48(4): 301-304. Chinese [百度学术]
焦安夏. 气道消融术在现代儿科介入呼吸病学的应用[J]. 中国实用儿科杂志, 2019, 34(6): 482-485. [百度学术]
JIAO A X. Bronchoscopic ablative therapy in modern pediatric interventional respiratory diseases[J]. Chinese Journal of Practical Pediatrics, 2019, 34(6): 482-485. Chinese [百度学术]
AVELINO M, MAUNSELL R, JUBÉ WASTOWSKI I. Predicting outcomes of balloon laryngoplasty in children with subglottic stenosis[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2015, 79(4): 532-536. [百度学术]
宾松涛, 李明, 谭力, 等. 探讨球囊导管扩张术在儿科呼吸介入中的应用[J]. 临床肺科杂志, 2020, 25(5): 802-804. [百度学术]
BIN S T, LI M, TAN L, et al. To investigate the application of balloon catheter dilation in pediatric respiratory intervention[J]. Journal of Clinical Pulmonary Medicine, 2020, 25(5): 802-804. Chinese [百度学术]
王洪武, 金发光, 柯明耀. 支气管镜介入治疗[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012. [百度学术]
WANG H W, JIN F G, KE M Y. Bronchoscopic intervention[M]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2012. Chinese [百度学术]
黄伟坚, 李永乐, 陈佩玲, 等. 保留自主呼吸喉罩全麻在婴儿声门下狭窄钬激光消融术中的应用[J]. 临床小儿外科杂志, 2019, 18(4): 319-322. [百度学术]
HUANG W J, LI Y L, CHEN P L, et al. Application of laryngeal mask airway with spontaneous breathing under general anesthesia during hol-mium laser ablation for infantile subglottic stenosis[J]. Journal of Clinical Pediatric Surgery, 2019, 18(4): 319-322. Chinese [百度学术]
CUESTAS G, RODRÍGUEZ V, DOORMANN F, et al. Endoscopic treatment of acquired subglottic stenosis in children: predictors of success[J]. Arch Argent Pediatr, 2018, 116(6): 422-425. [百度学术]
