摘要
回顾性分析2020年1月－2021年3月该院收治的70例高龄高危前列腺增生患者的临床资料。其中，35例患者采用保护尿控功能的改良1470 nm激光前列腺剜除术作为保留尿控组，以同期35例采用常规1470 nm激光剜除术的患者作为对照组。比较两组患者术后拔除导尿管后各时点压力性尿失禁的发生率，分析治疗效果及安全性。
所有患者术后5 d拔除导尿管。拔除尿管后24 h，保留尿控组与对照组压力性尿失禁发生率分别为5.7%和31.4%，差异有统计学意义（P < 0.05），拔除尿管后1周分别为2.9%和20.0%（P > 0.05），拔除尿管后1个月，分别为0.0%和8.6%（P > 0.05）；术后3个月，两组患者压力性尿失禁发生率均为0.0%，两组间压力性尿失禁发生率在拔除导尿管1周后差异无统计学意义。术后随访3个月，两组患者最大尿流率（Qmax）、国际前列腺症状评分（I-PSS）和生活质量评分（QOL）均较术前明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。
随着人口老龄化加剧，高龄高危前列腺增生患者越来越多，大部分患者因药物效果欠佳或合并相关并发症，需要手术治疗，但高龄高危患者多伴有循环、呼吸和代谢等基础疾病，传统的经尿道前列腺电切手术出血多，电切综合征发生率高，手术风险较
回顾性分析2020年1月－2021年3月本科收治的70例高龄高危前列腺增生患者的临床资料，70例患者均行1470 nm激光剜除术。其中，保留尿控组（n = 35）采用基于尿控的改良三叶法前列腺剜除术，对照组（n = 35）采用常规三叶法前列腺剜除术。所有合并高血压、糖尿病、冠心病和脑梗死等内科疾病的患者术前给予治疗控制，并经相关科室与麻醉科会诊评估能耐受手术。高龄高危患者一般指70岁以上，合并心、肺、脑、肝和肾功能不全，有脑血管意外后遗症和糖尿病中的一种或多种疾病
纳入标准：80岁以上的高龄高危前列腺增生患者；有前列腺增生手术指征者。排除标准：神经源性膀胱；术后病理为前列腺癌；严重尿道狭窄；严重心、肺、肝和肾功能障碍无法耐受手术；有明显凝血功能障碍者。
患者采用腰硬联合麻醉或全身麻醉手术，取截石位直视下进镜，注意尿道保护。
按照基于尿控的改良“三叶法”，用1470 nm激光剜除前列腺。①剜除中叶，保留膀胱颈口：在精阜上方5点至7点切开尿道黏膜，汽化腺体，拓宽5点至7点的横行通道，镜鞘轻推腺体找到外科包膜；在中叶两侧，从膀胱颈口到精阜5点和7点处纵行切沟至外科包膜，将中叶与两侧叶分离，剜除中叶（附图A），同时保留完整膀胱颈口，建立两侧叶之间的空间，为侧叶的剜除提供层面标志；②建立11点至1点“纵沟”：结合前列腺尖部形态，于12点远离括约肌处切开前叶黏膜，往膀胱颈口汽化11点至1点的腺体，接近包膜，通过汽化的方式切出12点处的“纵沟”，为侧叶剜除设定层面标志；③离断尿道外括约肌与前列腺两侧叶的连接组织，剜除两侧叶：在前列腺尖部尿道外括约肌内侧约5 mm处，从5点至11点弧形切开尿道黏膜，旋转镜体，通过汽化的方式扩大弧形标志线，汽化腺体，使侧叶上下方会师，采用层面推进的方式剜除左侧叶，外科包膜层面容易显露时剜除，显露困难时则汽化切割，在11点方向如有平面不清晰或错层的情况，采用汽化的方式离断腺体，以减少操作对括约肌的牵拉（附图B），同法剜除右侧叶（附图C）；④修整前列腺尖部及12点处残留腺体，对于11点至1点处的前列腺前叶腺体，根据剜除腺体后腺窝通畅情况判断，适当保留该处腺体，创面止血，组织粉碎器吸出剜除组织（附图D）。
A
B
C
D
附图 主要操作步骤
Attached fig Main operation steps
A：中叶剜除后精阜处外观；B：沿虚线离断外括约肌与左侧叶黏膜后，再剜除左侧叶；C：层面推进方法剜除右侧叶；D：手术剜除后精阜处外观
所有入组患者均成功完成手术，无1例中转开放手术或中途停止手术，未发生手术并发症，无1例输血。两组患者手术时间、术后血红蛋白下降量、膀胱冲洗时间和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
注： †为Z值
两组患者术前及术后3个月I-PSS、QOL和Qmax组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；两组患者术后3个月随访时，Qmax、I-PSS和QOL较本组术前明显改善，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见
注： †与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）
保留尿控组拔除导尿管后24 h发生压力性尿失禁2例（5.7%），对照组11例（31.4%），差异有统计学意义（P < 0.05）；拔除导尿管后1周，保留尿控组尿失禁1例（2.9%），对照组7例（20.0%），差异无统计学意义（P > 0.05）；拔除导尿管后1个月，保留尿控组发生压力性尿失禁0例（0.0%），对照组3例（8.6%），差异无统计学意义（P > 0.05）；拔除导尿管后3个月，两组患者均未发生压力性尿失禁。见
1470 nm激光汽化效率高，组织穿透深度适中，止血效果
本研究中，针对高龄高危患者的特点优化了手术操作步骤，术中以三叶法剜除为基础，早期先离断外括约肌与前列腺尖部连接组织再行剜除手术，并保留部分前列腺前叶，通过建立清晰的解剖标志、提前让腺体与尿道外括约肌分离，减少术中腺体对括约肌的牵张力和镜鞘的杠杆作用，在患者尿控保护上取得了较好的临床疗效。本研究中，保留尿控组术后拔除导尿管24 h内压力性尿失禁发生率低，所有压力性尿失禁患者在拔除导尿管后1周恢复，无永久性尿失禁发生。对比传统的激光剜除术，保留尿控组的改良剜除术在拔除导尿管后，近期压力性尿失禁发生率明显降低，改善了高龄高危患者术后生活质量，减少因尿失禁给护理带来的诸多不便。笔者总结手术技巧，有以下几点：①选择三叶法为剜除基础：术中清晰的手术视野可以避免不必要的副损伤，同时分叶剜除可以减小剜除力度，三叶法在5点、7点和12点纵行切沟，把中叶、两侧叶相互分离，可以减少各叶之间的牵张力，腺体分三叶顺序推入膀胱，能让手术空间越来越大，镜鞘用力小，能更好地保护尿道括约肌；②12点处尿道黏膜的预切开与前列腺前叶的处理：12点周围尿道黏膜的保护对预防术后尿失禁至关重
综上所述，使用基于尿控的改良三叶法经尿道1470 nm激光前列腺剜除手术处理高龄高危前列腺增生患者，术后尿控恢复良好，压力性尿失禁发生率低，膀胱持续冲洗时间短，手术效果较好，且方法简单易学，可重复性高，值得临床参考应用。
参 考 文 献
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