摘要
病变距门齿22.0（20.0，23.0）cm，病变直径1.5（1.2，3.0）cm，长隧道STER（隧道长度 ≥ 3.0 cm）切除15例（36.6％），短隧道STER（隧道长度 < 3.0 cm）切除26例（63.4％），平均手术时间60.0（34.0，93.0）min。肿瘤整块切除率80.5％（33/41）。术中3例（7.3％）出现并发症。其中，隧道黏膜损伤2例（4.9％），大出血1例（2.4％）。术后皮下气肿4例（9.8％），高热3例（7.3％），均通过保守治疗好转，术后住院时间6.0（4.5，7.0）d。肿瘤长径 ≥ 3.0 cm组与肿瘤长径 < 3.0 cm组比较，手术时间长（P = 0.000），术后并发症多（P = 0.014），整块切除率低（P = 0.036）。短隧道组与长隧道组的肿瘤大小、肿瘤形状、手术时间、术中并发症、整块切除率、术后并发症和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。病理诊断为平滑肌瘤39例，神经鞘瘤2例。术后随访（34.2±18.7）个月，均无肿瘤复发，无食管狭窄发生。
食管黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）是一种间叶源性肿瘤，小于3.0 cm的SMT通常认为是良性肿瘤，但有一部分仍然具有一定的恶性潜
回顾性分析2016年5月－2021年6月郑州大学第一附属医院消化内科采用STER治疗的，起源于MP的41例食管上段SMT患者的临床资料。其中，男17例，女24例，平均年龄（52.5±10.9）岁。临床症状表现为：进食哽噎感6例，胸骨后不适8例，呃逆6例，胸部不适15例，因体检发现6例。纳入标准：①病灶距门齿15.0～24.0 cm，即位于食管上段；②超声内镜证实肿瘤起源于MP；③通过STER切除病变，病历及随访资料完整。排除标准：①术前麻醉评估为不可耐受手术；②患者出院后失去随访。
术前行胸部CT评估病灶大小及周围情况，禁食水8 h。建立静脉通路，给予全身麻醉和气管插管，取左侧卧位；内镜连接CO2气泵。所有STER均由4名经验丰富的内镜医生（完成内镜下治疗超过500例）完成。
对肿瘤进行准确定位，用超声内镜评估病变起源及周围情况后，根据肿瘤位置，在距肿瘤口侧1.0～5.0 cm 处行黏膜下注射，使局部黏膜隆起，并在此处以HOOK刀做纵行切口，用IT刀分离黏膜下层至瘤体处，形成一黏膜下隧道，再用HOOK刀及IT刀逐渐剥离瘤体，注意避免损伤食管黏膜层，以圈套器取出瘤体，再次进镜观察创面，采用电凝钳充分止血，止血夹夹闭黏膜切口处。见
A
B
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图1 STER过程
Fig.1 STER procedure
A：距门齿22 cm处发现一半球型隆起；B：超声内镜示病变起源于MP，横切面为10.3 mm×6.3 mm；C：距病变2.0 cm处纵行切开黏膜作为隧道入口；D：完整剥离病变；E：病变剥离后的黏膜下隧道；F：病变表面黏膜完整；G：夹闭黏膜下隧道入口；H：切除后病变
E F G H
病变距门齿22.0（20.0，23.0）cm，病变直径1.5（1.2，3.0）cm。内镜下病变表面黏膜光滑，无糜烂或溃疡。超声内镜下均呈低回声，起源于MP。其中，病变形状规则（圆形或椭圆形）34例（82.9％），形状不规则7例（17.1％）。
所有病变均通过STER成功切除。其中，长隧道STER 15例（36.6％），短隧道STER 26例（63.4％），平均手术时间60.0（34.0，93.0）min。38例（92.7％）采用钛夹夹闭隧道入口，使用钛夹3～17枚，平均6.0（5.0，6.3）枚；2例（4.9％）隧道入口采用止血夹联合尼龙绳对吻缝合；1例（2.4％）放置长10.0 cm全覆膜支架一个。术中3例（7.3％）出现并发症。其中，隧道黏膜损伤2例（4.9％），大出血1例（2.4％）。肿瘤整块切除率80.5％（33/41）。术后皮下气肿4例（9.8％），高热3例（7.3％），均通过保守治疗好转。术后住院时间6.0（4.5，7.0）d。
肿瘤长径 ≥ 3.0 cm组手术时间较肿瘤长径 < 3.0 cm组长（P = 0.000），术后并发症较肿瘤长径 < 3.0 cm组多（P = 0.014），整块切除率较肿瘤长径 < 3.0 cm组低（P = 0.036）；两组患者肿瘤形状、隧道长度、术中并发症和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
注： 1）为
肿瘤形状不规则组手术时间较肿瘤形状规则组明显延长（P = 0.030），术后住院时间较肿瘤形状规则组增加（P = 0.012）；但肿瘤大小、隧道长度、术中并发症、整块切除率和术后并发症比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
注： 1）为
长隧道组与短隧道组肿瘤大小、肿瘤形状、手术时间、术中并发症、整块切除率、术后并发症和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
注： †为Z值
术后病理诊断为平滑肌瘤39例，神经鞘瘤2例。术后随访（34.2±18.7）个月，随访期间无肿瘤复发，无食管狭窄发生。术后18个月可见隧道入口瘢痕样改变。见
图2 STER术后18个月复查胃镜
Fig.2 Gastroscopy was reexamined 18 months later STER
食管SMT以平滑肌瘤最为常见，部分患者会出现非特异性症状，如：胸骨后不适和反酸烧心，大的平滑肌瘤（长径 ≥ 5.0 cm）会导致吞咽困难，甚至压迫周围器
食管上段管壁薄，特别是环咽肌下三角区的管壁，因其缺乏纵行肌束而最为薄弱，并且与主动脉弓及其重要分支毗
气体相关并发症是最常见的术后并发症，发生率为4.3%～29.9%，通常通过触摸皮肤来确
本研究中，有1例病变呈横向生长，占管壁3/4周径，为避免患者术后出现食管狭窄，放置全覆膜支架9 d，在随访的30个月中未见食管狭窄发生。笔者以往的研
本研究进一步分析了肿瘤大小和肿瘤形状对于STER治疗食管上段SMT的影响。当肿瘤长径 ≥ 3.0 cm时，STER的手术时间及术后并发症增加，整块切除率降低。另外，肿瘤形状不规则也增加了手术时间和术后住院时间，但术中并发症、整块切除率和术后并发症比较，差异均无统计学意义。考虑到黏膜下隧道的空间有限，STER尤其适用于长径 < 3.0 cm的食管SMT。
STER通常需建立3.0～5.0 cm长的黏膜下隧道。由于食管上段与咽喉部相连，笔者尝试缩短黏膜下隧道的长度来提高STER的成功率，从而降低了手术难度。本研究将病例分为长隧道组和短隧道组，两组的肿瘤大小和肿瘤形状比较，差异均无统计学意义，经分析，短隧道组与长隧道组的手术时间、术中并发症、整块切除率和术后并发症比较，差异均无统计学意义。本研究初步证实了短隧道STER治疗食管上段SMT是安全有效的。
为减少STER治疗食管上段SMT并发症的发生，笔者提出以下建议：①术前充分评估，了解肿瘤起源以及周围血管情况，以在术中避开大血管；②根据肿瘤距门齿位置，选择合适的黏膜下隧道长度，以降低手术操作难度，提高STER成功率；③术中应谨慎送水，防止术中发生反流误吸；④术中应尽可能保留食管黏膜，预防术后狭窄的发
参 考 文 献
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