摘要
回顾性分析2019年1月－2020年1月该院收治的12例MLDH患者的临床资料，均使用PELD进行治疗。分析术前1 d和术后不同时间点的视觉模拟评分法（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分，并且采用MacNab标准对末次随访进行疗效评估。
随访时间（12.1±2.6）个月，手术时间（45.5±8.5）min。术后1 d、术后1个月、术后3个月和末次随访时的VAS和ODI评分均较术前明显改善（P < 0.05）。Macnab疗效评定：优9例，良3例。
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常见病，当腰椎纤维环发生破裂时，突出的髓核压迫周围的脊神经脊膜支及神经根，临床表现主要是腰腿的疼痛和麻
选取2019年1月－2020年1月本科收治的MLDH患者12例。其中，男4例，女8例，年龄33～75岁，平均（55.4±11.3）岁，术前症状持续时间3～26个月，平均（8.1±6.1）个月，术前MRI提示：位于L4/5的3例，L5/S1的9例。
纳入标准：①术前影像学诊断为单节段MLDH，满足密歇根州立大学（Michigan State University，MSU）分级分区1
选择椎板间隙入路PELD。患者取俯卧位，C臂机定位后，使用局部麻醉，在患侧椎板间隙旁距棘突连线约1.5 cm，做一长约1.0 cm的切口。将操作套管组件置于病变间隙，脊柱内镜直视下可见黄韧带，用环锯去除部分椎板，用弯钳咬除黄韧带，探查可见患侧神经根，发现患处突出髓核组织后，使用弯钳摘除突出髓核组织，以松解神经根。使用射频局部止血，射频处理局部破损纤维环后，取出内镜器械，缝合切口，术毕。
观察患者术前1 d、术后1 d、术后1个月、术后3个月和末次随访时的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS
所有患者均采用PELD，术中均发现突出髓核，确认神经根受压。其中，突出髓核压迫位置位于神经根肩部8例，神经根肩上型4例。手术时间35～86 min，平均（45.5±8.5）min。术后切口均一期愈合。术后随访3～16个月，平均（12.1±2.6）个月。所有患者术后1 d、术后1个月、术后3个月和末次随访的VAS和ODI评分均低于术前1 d，术后1个月、术后3个月和末次随访时的VAS和ODI评分均低于术后1 d，差异有统计学意义（P < 0.05）。见附表。根据MacNab疗效评分，优9例，良3例。所有患者术后均无明显相关并发症。在随访期内，患者症状完全缓解。
患者 女，65岁，术前MRI示：L5/S1 MLDH，MSU分级分区为1区B级。术中见椎间盘突出，神经根受压明显，突出髓核位于神经根肩上，取出突出的致压髓核组织后，术后MRI示压迫解除。见
A
B
C
D
E
F
图2 典型病例影像学资料
Fig.2 Imaging of a typical case
A：术前MRI矢状面示L5/S1微小间盘突出（箭头所指）；B：术前MRI横断面示间盘突出压迫神经根（箭头所指）；C：术中见间盘突出（黄色箭头所指），神经根受压明显（黑色箭头所指），突出髓核位于神经根肩上（红色箭头所指）；D：取出的突出致压髓核组织；E：术后MRI矢状面；F：术后MRI横断面示压迫解除
| 时点 | 腰痛VAS/分 | 腿痛VAS/分 | ODI评分/% |
|---|---|---|---|
| 术前1 d | 5.75±1.22 | 7.75±0.87 | 71.57±7.99 |
| 术后1 d | 2.17±0.72 | 1.75±0.73 | 33.53±9.22 |
| 术后1个月 | 1.17±0.58 | 1.42±0.79 | 15.02±6.90 |
| 术后3个月 | 1.00±0.60 | 1.25±0.87 | 13.88±6.16 |
| 末次随访时 | 0.92±0.67 | 0.92±0.79 | 12.52±5.74 |
| t1值 | 18.57 | 24.37 | 19.25 |
| P1值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
| t2值 | 17.64 | 20.45 | 25.86 |
| P2值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
| t3值 | 21.83 | 24.89 | 30.89 |
| P3值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
| t4值 | 17.86 | 25.25 | 25.59 |
| P4值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
| t5值 | 8.12 | 2.35 | 10.86 |
| P5值 | 0.000 | 0.039 | 0.000 |
| t6值 | 10.38 | 3.32 | 11.54 |
| P6值 | 0.000 | 0.007 | 0.000 |
| t7值 | 6.97 | 4.02 | 11.09 |
| P7值 | 0.000 | 0.002 | 0.000 |
注： t1/P1值为术前1 d与术后1 d比较的统计值；t2/P2值为术前1 d与术后1个月比较的统计值；t3/P3值为术前1 d与术后3个月比较的统计值；t4/P4值为术前1 d与末次随访时比较的统计值；t5/P5值为术后1 d与术后1个月比较的统计值；t6/P6值为术后1 d与术后3个月比较的统计值；t7/P7值为术后1 d与末次随访时比较的统计值
LDH是临床上较为常见的一种脊柱退行性疾病，间盘突出大小与患者症状的严重程度有关，但也有部分患者间盘突出大小和临床症状不一致。其中，LDH突出较大者临床症状较轻，MLDH临床症状明显者较为罕见，症状轻微者常选择保守治疗。目前，关于MLDH的文献报道较少，由于其影像学表现轻微，会导致部分患者漏诊。MLDH髓核组织的微小突出，腰椎CT平扫容易漏诊，腰椎MRI虽然能够显示髓核大小，但是由于层扫的原因，其仍然有漏扫MLDH的可能。在本研究中，有1例患者最初是漏扫的，为临床诊断治疗带来了困扰，长期保守治疗和理疗均无效，通过MRI加密扫描后，才发现突出髓核组织。因常规影像学检查有漏诊的可能，所以在临床诊断过程中需结合病史资料、临床症状、完善的影像学检查和严格查体来进行鉴别，才能够建立合理的诊断程
虽然文献中尚缺乏MLDH的明确定义，并且MSU分级并没有给出明确的界定，但是LDH MSU分级有明确的解剖标记特点，这为MLDH提供了一个很好的量化标准，MSU分级1级并未达到关节突内侧骨性标志连线，可作为界定微小突出的标准之一。结合既往文献和笔者的临床经验，并考虑到某些突出MSU分级未突破2级，又没有呈现出微小状，而是一个基底部较大的广泛性突出，这种单纯使用MSU分级1级来界定，无法体现微小间盘突出的典型表现。考虑到不同患者椎管和关节突发育不同，有些MSU分级2级患者亦可表现为微小顶尖样突出，笔者针对国人体型，选择文献[
MLDH患者以一侧患肢疼痛为主要症状，一般疼痛症状较为明显，这也是患者主动就医，且手术意愿强烈的主要原因。笔者认为，疼痛症状明显，主要因突出物压迫神经根所致。在本研究中，位于L4/5的3例，L5/S1的9例，可能和腰椎受力、下腰段负重增加和曲度受力等因素有关；MLDH压迫神经根肩部8例，神经根肩上型4例，暂未发现有腋下和其他部位压迫，考虑到该节段解剖因素，以L5/S1 MLDH压迫S1神经根为例，该节段S1神经根伴行发出，突出物多位于S1神经根肩部及肩上，易造成对S1神经根的卡压，该部位活动度小，常导致剧烈疼痛，而L5神经根位置较远，一般不会有明显影响。笔者发现，MLDH多位于B区附近，该位置也是神经根伴行位置，而其他部位的微小突出，由于临床疼痛症状不明显，故多转归其他治疗。位于A区中央型或者C区外侧甚至极外侧MLDH，由于以单纯腰背疼痛为主，多对神经根无明显激惹，保守治疗或理疗等一般效果较为确切。由此可见，MLDH患者如果出现明显的神经根激惹症状和体征，而影像学检查未能查出，应该给予加强MRI和CT检查。
MLDH治疗过程中应该完善检查，以排除周围神经病变、下肢血管病变和骶髂关节疾病等。患者一般首选保守治疗，保守治疗无效才考虑手术治疗。随着脊柱微创领域的快速发展，PELD已成为成熟的手术方式。相对于传统开放椎间盘摘除术，PELD具有手术创伤小、术后恢复快、相关并发症少和疗效显著等优势。脊柱内镜手术的常见入路为经椎间孔和椎板间隙入路，经椎间孔入路内镜手术作为经典术式，在脊柱内镜领域有着重要意义，但是椎间孔空间狭小，操作幅度有限，存在操作上的局限。经椎板间隙入路是传统脊柱开放手术的经典入路，随着外科手术微创化理论的发展，为内镜技术模拟传统开放外科手术提供了可
在本研究中，所有患者均采用PELD，结果显示，术后1 d、术后1个月、术后3个月和末次随访时的VAS和ODI评分均较术前有明显改善，尤其在术后第1天，疼痛症状就明显缓解，以下肢疼痛症状改善最为明显，术后患者即可佩戴腰围下地。目前，国外对于内镜治疗MLDH的研究较少。我国有学
PELD具有手术创伤小、出血量少、并发症少和恢复快等优
综上所述，对于MLDH临床症状严重的患者，需做好鉴别诊断工作，加强薄层CT和MRI扫描，对帮助临床诊断至关重要。采用PELD治疗此类患者，创伤小，疗效确切。由于该类疾病较为特殊，目前研究报道较少，本研究也存在纳入病例较少等问题。随着研究的发展和内镜技术的提高，未来关于MLDH机制和治疗的研究会越来越丰富。
参 考 文 献
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