摘要
选取2018年5月－2021年11月该院采用经尿道输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾、输尿管上段结石的患者485例，结石长径9～40 mm，平均（18.23±3.51）mm。术前均行肾、输尿管及膀胱平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）和CT平扫检查，评估适应证，术中先行输尿管硬镜探查患侧输尿管，留置导丝并置入输尿管软镜引导鞘，软镜进入输尿管上段及肾盂，对于输尿管上段结石，则推入肾内碎石，连接200 μm钬激光光纤，采取粉末化模式碎石，最后将稍大的结石碎片用套石网篮取出，术毕沿导丝留置双J管。术后第2天根据情况复查KUB或CT，以明确双J管位置及结石粉碎情况，2～4周后拔除双J管，术后1和3个月复查B超和KUB，必要时行CT平扫，以评估碎石效果。
484例患者进镜成功，进镜成功率99.8%（484/485），碎石成功率93.2%（451/484），术后1个月结石清除率为87.4%（423/484），术后3个月结石清除率为90.9%（440/484）。手术时间26～120 min，平均（72.31±28.64）min。术后住院时间2～7 d，平均（2.31±0.76） d。手术并发症：发热15例，尿源性脓毒症6例，输尿管口活动性出血2例，穿孔尿外渗1例，石街1例，并发症总发生率为5.2%，25例患者均治愈出院，无严重后果。
泌尿系结石是泌尿外科常见病和多发病。肾结石有着高复发率的特点，５年复发率可达50.00
本组共485例。其中，男303例，女182例；年龄21～84岁，平均（51.42±12.38）岁；结石分布：肾结石276例，输尿管上段结石122例，输尿管结石合并肾结石87例；单侧428例，双侧57例；结石大小为9～40 mm，平均（18.23±3.51）mm。纳入标准：≤ 40 mm肾结石；经皮肾镜取石术后残余结石；输尿管上段结石。排除标准：未控制的泌尿系感染者；肾脏重度积水者；不能控制的全身出血性疾病者；心肺功能障碍不能耐受手术者。本研究经揭阳微创外科医院医学伦理委员会审批通过。
德国Wolf F8/9.8或Wolf F6/7.5硬质输尿管镜；日本奥林巴斯公司电子输尿管软镜或国产斑马一次性输尿管软镜；国产瑞柯恩60 W钬激光碎石系统和200 μm钬激光光纤；F12/14或F14/16输尿管通道鞘或F10/F12可吸引通道鞘。
入院后均完成CT平扫及三维重建、肾、输尿管及膀胱平片（kidney ureter bladder position，KUB）和静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）等影像学检查，全面了解泌尿系统情况，如：结石部位、大小、CT值、肾积水情况和有无输尿管畸形扭曲等变异。通过术前CT三维重建图，了解结石整体大小和形态（
图1 术前CT片示左肾结石
Fig.1 Preoperative CT scan showed left kidney stones
全身麻醉下患者取截石位，结石负荷大，则取健侧侧卧奔跑位。输尿管硬镜探查患侧输尿管，了解输尿管是否有狭窄和迂曲，及其变异程度，预估输尿管通道鞘大小及放置深度等。若术前放置双J管，则先予以拔除。置入斑马导丝至肾集合系统，在斑马导丝引导下，置入输尿管通道鞘，软镜进入后，对肾盂肾盏进行全面镜检，再寻找结石，确认与影像学结果一致，方可使用钬激光碎石。钬激光碎石时，尽量采取粉末化模式，从结石周边向中心蚕食，较大碎石使用套石篮套出至体外。碎石完成后，再次检查各肾盏是否有结石残留。常规留置F5双J管。如遇较硬较大结石、碎石困难和手术时间长，应及时终止手术，按计划开展二期碎石治疗。术后予以抗炎对症处理，术后1 d拔尿管，恢复顺利者，术后2至3 d出院，出现并发症者，延期出院直至治愈。术后2～4周拔除双J管，术后1和3个月复查B超、腹部平片或CT平扫，了解排石情况，无残石或残石直径小于4 mm且无临床症状者，定义为碎石成功。
本组485例中预置双J管372例，患者第1次全部进镜成功，进镜成功率100.0%。113例未预置双J管者，101例第1次进镜成功，12例失败。其中，1例因输尿管扭曲成角，置管失败，改行经皮肾镜取石术，11例放置双J管2～4周后，第2次进镜成功。总进镜成功率为99.8%（484/485）。484例成功进镜者，找到结石并成功粉碎451例，碎石成功率为93.2%（451/484）。术后1个月复查，结石清除率为87.4%（423/484），术后3个月复查，结石清除率为90.9%（440/484）。手术时间26～120 min，平均（72.31±28.64）min。术后住院时间2～7 d，平均（2.31±0.76）d。手术并发症：术后发热15例，尿源性脓毒症6例，抗感染和对症处理痊愈；输尿管口活动性出血2例，电凝止血成功；穿孔尿外渗1例，未特殊处理；石街1例，保守治疗碎石自行排出。并发症总发生率为5.2%，患者均治愈出院，无严重后果，无死亡病例。术后复查X线腹部平片，结石已清除。见
图2 术后复查X线腹部平片示结石清除
Fig.2 Postoperative follow-up X-ray of plain abdominal radiography showed stones cleaned up
输尿管软镜钬激光碎石术疗效好，创伤小，出血少，恢复快，且安全性好，是治疗肾、输尿管上段结石的主要手
本研究开展经尿道输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石485例，碎石成功率93.2%，结石清除率90.9%，无严重并发症，效果良好，患者满意。笔者积累了一定的经验，为下一步广泛开展打下了良好的基础。
应进行正规的专业技术培训，由技术娴熟的专家传、帮、带，以保证技术正常开展。该技术手术成本高，技术难度大，冒然开展可能会引起严重后果。本组医师分别前往广东省省级医院先期接受专业培训，并考核合格。开展手术初期，聘请省级医院具有经验的专家带教把关，既增加了开展此类手术的信心，又赢得了患者及家属的信任。
1）制定围手术期管理标准、流程；2）固定术者，由有软镜操作经验的副主任医师担任；3）由术者在术前就手术方案、手术效果、可能出现的并发症和费用等，进行充分的沟通，并制定沟通标准；4）开展初期及结石负荷较大时，常规预置双J管；5）所有患者必须做尿常规和尿培养加药敏检查，在感染有效控制后方可手术；6）手术时间尽量控制在90 min以内；7）术中遵循“见脓就停”的原则；8）术后2 h内及次日复查血常规、肝功能、肾功能、凝血机制和降钙素原等，以评估感染和出血等风险；9）在碎石未排净前，医师要指导患者进行体位排石、排石操和振动按摩器物理辅助排石，以配合药物排石；10）制订辅助排石流程，做到教得好、学得会、做得到。
预置双J管可以提高手术成功率，有助于增加患者对基层医院的信任。有研
术前仔细阅片可提高结石清除率。潮汕地区泌尿系结石复杂，术前充分地了解肾盂和肾盏结构、结石大小、形态和位置非常重要。术中仔细搜寻结石，且寻及的结石应保持与影像学一致，以避免结石遗漏。在寻找结石时，按上盏、中盏和下盏依次检查。术中粉碎结石时，先粉碎小结石，然后粉碎大结石，以防结石被碎石覆盖，无法分辨，或难以精准碎石。
术中选择合适体位有助于结石粉
肾下盏结石的处理是软镜手术的难
《软性输尿管镜术中国专家共识
本组有2例患者结石表面或主体呈棉絮样，激光打不碎，套石网篮套不住，难以清除，这种结石往往伴随感染，可能会引起严重后果。笔者认为，该类结石不适合软镜手术，应及时另改他法，如：经皮肾镜取石术。
部分做过体外碎石的肾下盏结石患者，因为结石与组织粘连嵌顿，不易移位，有些结石可能是体外碎石时，将结石打击进入组织内的，软镜手术不易成功取出。而没有做过体外碎石的结石患者，随着结石可触及部分被粉碎，结石剩下部分可以移位，最后进入视野获得成功。因此，做过体外碎石，尤其是做过多次体外碎石失败的肾下盏结石患者，选择软镜手术应谨慎。
可吸引鞘和一次性斑马输尿管软镜的应用，能大大提高手术成功
综上所述，基层医院开展输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石，安全、有效，但应在保证安全的情况下，利用一切有利资源，制定适合自己的流程标准，不断总结经验，提高清石率，降低并发症发生率，以满足基层患者的需求。
参 考 文 献
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