摘要
回顾性分析2016年8月－2021年1月在该院行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）取石失败的74例患者的临床资料，分为支架引流组（n = 38）和鼻胆管引流组（n = 36）。支架引流组ERCP取石失败后放置胆道支架引流，鼻胆管引流组ERCP取石失败后放置鼻胆管引流，两组患者均行腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术。比较两组患者手术时间、术后住院时间、术后并发症发生率、术后肠道功能恢复时间、术后胆总管结石复发率和住院时间。
两组患者胆管缝合方式、手术时间、术中出血量、术后并发症总发生率和住院费用比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。鼻胆管引流组术后胆瘘发生率明显低于支架引流组，住院时间明显短于支架引流组，术后肠道功能恢复时间明显长于支架引流组，术后总补液量多于支架引流组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是治疗肝外胆管结石安全可行的方
回顾性分析2016年8月－2021年1月宝鸡市人民医院行ERCP取石失败的74例患者的临床资料，分为支架引流组（n = 38）和鼻胆管引流组（n = 36）。支架引流组ERCP取石失败后放置胆道支架引流，鼻胆管引流组ERCP取石失败后放置鼻胆管引流，所有患者均行LCBDE一期缝合术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见
| 组别 | 年龄/岁 | 性别/例 | 体重指数/（kg/ | 急性胆管炎/例 | 胆总管直径/mm | 胆总管结石/枚 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 有 | 无 | |||||
| 支架引流组（n = 38） | 49.12±15.34 | 20 | 18 | 22.81±3.53 | 24 | 14 | 11.25±3.13 | 1.72±0.53 |
| 鼻胆管引流组（n = 36） | 53.09±21.52 | 16 | 20 | 23.17±4.06 | 21 | 15 | 12.14±3.27 | 1.54±0.39 |
|
t/ |
0.9 | 0.50 |
0.4 | 0.18 |
1.2 |
1.6 | ||
| P值 | 0.362 | 0.480 | 0.685 | 0.671 | 0.236 | 0.102 | ||
注： †为t值。
纳入标准：术中常规胆道镜下取净胆道内结石，肝内外胆管无结石、出血和肿物；胆总管结石少于5枚；结石大小 ≤ 1.5 cm；胆总管直径 ≥ 0.8 cm；Oddi括约肌功能良好。排除标准：肝内胆管结石；胆管狭窄；有急性梗阻性化脓性胆管炎、十二指肠乳头狭窄或胆源性胰腺炎者；伴发恶性肿瘤者；有严重系统性疾病无法耐受手术者；术前、术后鼻胆管或胆道支架脱落。所有患者均签署知情同意书。
所有患者经影像学检查（超声、CT和MRCP）确诊为胆总管结石。首先使用ERCP治疗，ERCP的主要操作包括：内镜下乳头括约肌切开术、内镜下乳头气囊扩张术和使用取石球囊或取石网篮取石。ERCP的难度分为5
所有患者均行LCBDE，由同一手术组按照相同的手术入路进行。采用常规四孔法，在切除胆囊后，根据胆总管结石大小，在胆囊管汇入胆总管处的胆总管前壁，做一与胆总管结石匹配的纵行切口，应用纤维胆道镜（生产厂家：Olympus，型号：P60）进行胆道探查。找到结石后，通过胆道镜的活检孔道，应用取石网篮（生产厂家：Wilson Cook，型号：MWB-3×6），将胆总管结石取出（
A
B
C
D
图1 LCBDE一期缝合术
Fig.1 Primary suture surgery of LCBDE
A：取出胆总管内结石；B：胆道镜探查；C：应用可吸收线缝合胆总管切口；D：胆总管切口缝合关闭。
所有患者均成功接受腹腔镜手术治疗，无中转开腹手术，无死亡及失随访病例。术中，支架引流组28.95%（11/38）采用间断缝合法行胆总管一期缝合，71.05%（27/38）采用连续缝合法行胆总管一期缝合；鼻胆管引流组19.44%（7/36）采用间断缝合法行胆总管一期缝合，80.56%（29/36）采用连续缝合法行胆总管一期缝合。支架引流组手术时间为（126.26±26.15）min，鼻胆管引流组手术时间为（115.81±33.47）min。支架引流组术中出血量为（67.21±23.47）mL，鼻胆管引流组术中出血量为（58.46±14.16）mL。两组患者缝合方式、手术时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
| 组别 | 缝合方式/例 | 手术时间/min | 术中出血量/mL | |
|---|---|---|---|---|
| 间断缝合 | 连续缝合 | |||
| 支架引流组（n = 38） | 11 | 27 | 126.26±26.15 | 67.21±23.47 |
| 鼻胆管引流组（n = 36） | 7 | 29 | 115.81±33.47 | 58.46±14.16 |
|
t/ | 0.91 |
1.5 |
1.9 | |
| P值 | 0.341 | 0.138 | 0.058 | |
注： †为t值。
支架引流组首次排气时间为（1.36±0.46）d，明显短于鼻胆管引流组的（2.81±0.87）d，住院时间为（9.99±2.48）d，明显长于鼻胆管引流组的（6.58±1.55）d，总输液量为（8 712.43±1 011.09）mL，明显少于鼻胆管引流组的（12 231.17±1 441.41）mL，差异均有统计学意义（P < 0.05）。支架引流组拔管时间为（3.46±0.73）d，住院费用为（28 415.39±8 326.37）元，与鼻胆管引流组的（3.25±0.56）d和（27 368.35±6 284.18）元比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后腹腔引流量均少于20 mL，术后第3天复查超声无积液后，拔除引流管。见
| 组别 | 排气时间/d | 拔管时间/d | 住院时间/d | 住院费用/元 | 总输液量/mL |
|---|---|---|---|---|---|
| 支架引流组（n = 38） | 1.36±0.46 | 3.46±0.73 | 9.99±2.48 | 28 415.39±8 326.37 | 8 712.43±1 011.09 |
| 鼻胆管引流组（n = 36） | 2.81±0.87 | 3.25±0.56 | 6.58±1.55 | 27 368.35±6 284.18 | 12 231.17±1 441.41 |
| t值 | 0.03 | 1.38 | 7.05 | 0.64 | 12.21 |
| P值 | 0.000 | 0.171 | 0.000 | 0.522 | 0.000 |
根据Clavien-Dindo分级，所有术后并发症均为Ⅰ级和Ⅱ级。支架引流组术后并发症总发生率为15.79%（6/38），鼻胆管组为11.12%（4/36），差异无统计学意义（P > 0.05）。支架引流组胆瘘4例（10.53%），明显多于鼻胆管引流组的0例（0.00%），差异有统计学意义（P < 0.05）。支架引流组伤口感染1例（2.63%），急性胆管炎1例（2.63%），无胆道出血发生，鼻胆管引流组切口感染2例（5.56%），急性胰腺炎1例（2.78%），胆道出血1例（2.78%），两组患者比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
| 组别 | 胆瘘 | 急性胆管炎 | 急性胰腺炎 | 胆道出血 | 切口感染 | 总并发症 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 支架引流组（n = 38） | 4（10.53） | 1（2.63） | 0（0.00） | 0（0.00） | 1（2.63） | 6（15.79） |
| 鼻胆管引流组（n = 36） | 0（0.00） | 0（0.00） | 1（2.78） | 1（2.78） | 2（5.56） | 4（11.12） |
| P值 | 0.012 | 0.164 | 0.182 | 0.182 | 0.962 | 0.923 |
注： 采用Fisher确切概率法。
支架引流组4例胆瘘患者中，3例A级胆瘘，通过5～13 d腹腔引流，自行停止，另1例B级胆瘘患者接受了ERCP，将胆道支架更换为鼻胆管治疗后治愈；1例急性胆管炎经更换鼻胆管后治愈；1例切口感染经换药后治愈。鼻胆管引流组1例胆道出血患者，在奥曲肽和止血药物治疗3 d后，出血停止，1例轻型胰腺炎，应用奥曲肽治疗5 d后治愈，2例切口感染经换药治愈。
自上世纪90年代首次实施LCBDE以来，胆管疾病的治疗方法发生了根本性的变化。有研
胆总管结石的手术原则主要是：保持胆总管通畅和牢靠的缝合。任何可能导致远端胆管梗阻和缝合不全的因素，都会导致胆管高压和缝合部位缺血，增加胆瘘和胆管狭窄发生率。在本研究中，术前ERCP诊断和术中胆道镜检查，为外科医生提供了有关胆总管结石的直观视觉信息。因此，所有胆总管结石患者的结石均全部清除，这一结果与文
术后肠道功能恢复主要通过肠道排气时间来反映，胆汁和肠道菌群共同作用，可影响肠道内分泌细胞（L细胞、EC细胞和PP细胞）等，激活特异性G蛋白偶联受体表达，引起GLP-1、GLP-2和PYY等多种肽类和激素的分泌，对术后肠道功能的恢复起到了重要作
本研究中，鼻胆管引流组住院时间明显短于支架引流组，考虑原因为：支架引流组因支架移位或堵塞，需更换鼻胆管，延长了住院时间。此外，鼻胆管引流组患者因为胆汁大量丢失，导致患者消化和代谢功能减退，推迟了进食时间，影响了患者的经口营养摄入量。因此，本组患者补液量明显多于支架引流组。两组患者住院费用比较，差异无统计学意义，可能是由于两组患者补液量和住院时间等多种因素叠加所致。
本研究中，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义，但鼻胆管引流组胆瘘发生率明显低于支架引流组。《中国胆瘘消化内镜诊治专家共识（2020，北京）
综上所述，在严格的筛查条件下，LCBDE中无论是鼻胆管引流还是支架引流，均具有手术时间短、术中出血量少、费用低和恢复快等优点。但鼻胆管引流可降低LCBDE一期缝合术后胆瘘的发生率，缩短住院时间，但放置胆道支架的患者，肠道功能恢复更快，补液量更少。因此，在临床操作中，应根据患者具体情况，选择相应的个体化引流方式。
参 考 文 献
中华医学会消化内镜学分会ERCP学组, 中国医师协会消化医师分会胆胰学组, 国家消化系统疾病临床医学研究中心. 中国ERCP指南 (2018版)[J]. 中华消化内镜杂志, 2018, 35(11): 777-813. [百度学术]
ERCP Group, Chinese Society of Digestive Endoscopology, Biliopancreatic Group, Chinese Association of Gastroenterologist and Hepatologist, National Clinical Research Center for Digestive Diseases. Guidelines for ERCP (2018, China) [J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2018, 35(11): 777-813. Chinese [百度学术]
朱绍凤, 张立娟, 刘奇, 等. 腹腔镜胆总管切开 T 管引流术胆道压力测定的护理[J]. 中国微创外科杂志, 2020, 20(2): 191-192. [百度学术]
ZHU S F, ZHANG L J, LIU Q, et al. Nursing care of bile duct pressure measurement in laparoscopic choledochotomy and T-tube drainage[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2020, 20(2): 191-192. Chinese [百度学术]
尤和谊, 蒋飞照, 郑志海. 腹腔镜胆总管探查 T 管引流后窦道形成的观察[J]. 肝胆胰外科杂志, 2019, 31(6): 366-367. [百度学术]
YOU H Y, JIANG F Z, ZHENG Z H. Observation of sinus formation after laparoscopic common bile duct exploration and T-tube drainage[J]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery, 2019, 31(6): 366-367. Chinese [百度学术]
谢伟选, 罗昆仑. 胆囊切除术联合腹腔镜下胆总管探查术后胆总管一期缝合与T管引流的疗效比较[J]. 中国普通外科杂志, 2019, 28(2): 127-134. [百度学术]
XIE W X, LUO K L. Efficacy comparison between primary closure and T-tube drainage following laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2019, 28(2): 127-134. Chinese [百度学术]
DINDO D, DEMARTINES N, CLAVIEN P A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6 336 patients and results of a survey[J]. Ann Surg, 2004, 240(2): 205-213. [百度学术]
KOCH M, GARDEN O J, PADBURY R, et al. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery:a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery[J]. Surgery, 2011, 149(5): 680-688. [百度学术]
ZHANG W, LI G, CHEN Y L. Should T-tube drainage be performed for choledocholithiasis after laparoscopic common bile duct exploration? A systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2017, 27(6): 415-423. [百度学术]
巴合提·卡力甫, 戈小虎, 孟塬, 等. 腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与T管引流的Meta分析[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(4): 489-495. [百度学术]
BAHETI K, GE X H, MENG Y, et al. Primary closure versus T-tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration: a Meta-analysis[J]. Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery, 2017, 24(4): 489-495. Chinese [百度学术]
YIN P, WANG M, QIN R Y, et al. Intraoperative endoscopic nasobiliary drainage over primary closure of the common bile duct for choledocholithiasis combined with cholecystolithiasis: a cohort study of 211 cases[J]. Surg Endosc, 2017, 31(8): 3219-3226. [百度学术]
袁海鹏, 王小红. 预置鼻胆管胆总管一期缝合术与T管引流术治疗胆总管结石的对比研究[J]. 济宁医学院学报, 2011, 34(1): 30-31. [百度学术]
YUAN H P, WANG X H. Comparative study of primary suture of preset nasobiliary duct and common bile duct and T-tube drainage in the treatment of common bile duct stones[J]. Journal of Jining Medical University, 2011, 34(1): 30-31. Chinese [百度学术]
HUANG S M, WU C W, CHAU G Y, et al. An alternative approach of choledocholithotomy via laparoscpic choledochotomy[J]. Surg Arch, 1996, 131(4): 407-411. [百度学术]
宋胜杰, 孙立影, 徐洪雨. 胰高血糖素样肽2与溃疡性结肠炎相关性研究[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2013, 22(10): 959-962. [百度学术]
SONG S J, SUN L Y, XU H Y. Relationship between Glucagon-like peptide 2 and ulcerative colitis[J]. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2013, 22(10): 959-962. Chinese [百度学术]
中华医学会消化内镜学分会ERCP学组, 中国医师协会内镜医师分会, 北京医学会消化内镜学分会. 中国胆瘘消化内镜诊治专家共识(2020, 北京)[J]. 中华消化内镜杂志, 2021, 38(3): 186-194. [百度学术]
ERCP Group, Chinese Society of Digestive Endoscopology, Chinese Endoscopists Association, Beijing Medical Association of Digestive Endoscopology. Chinese expert consensus on the endoscopic diagnosis and treatment of biliary fistula (2020, Beijing)[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2021, 38(3): 186-194. Chinese [百度学术]
