摘要
回顾性分析2018年12月－2021年12月该院收治的13例肾孟旁囊肿合并上尿路结石患者的临床资料。13例患者术前均预置双J管5～7 d，一次性电子输尿管软镜置入肾盂，确定结石和囊肿位置后，先用200 μm钬激光光纤将结石击碎成粉末状，较大的结石碎块用套石篮取出，然后再用光纤切开集合系统微凸起的肾盂旁囊肿壁，使囊腔和集合系统相通，留置双J管，近端置于切开的囊肿内，引流4周，观察手术时间、出血量和并发症等情况。
13例患者手术均一次性成功，手术时间19～46 min，平均（28.6±10.2）min。无继发出血、严重感染和尿外渗等并发症。1例孤立肾肾盂旁囊肿术后29 h无尿，经治疗后，36 h尿量恢复正常，复查肌酐和尿素氮均正常。术后随访3～36个月，平均（12.6±9.8）个月，上尿路结石完全清除，无囊肿复发。
临床上治疗肾盂旁囊肿和上尿路结石多采用不同的手术路径，对于肾盂旁囊肿合并上尿路结石，也常通过不同手术路径行分期手术。随着微创技术的普及和发展，输尿管软镜在上尿路手术中广泛使用。有学
13例肾盂旁囊肿合并上尿路结石患者中，男6例，女7例，年龄40～75岁，平均（52.6±9.7）岁；病程1～39个月，平均（18.6±10.8）个月。囊肿直径3～7 cm，平均（6.3±1.5）cm，左侧囊肿8例，合并肾盂结石2例，肾盏结石1例，输尿管上段结石4例，孤立肾肾盂旁囊肿合并肾盂结石1例；右侧囊肿5例，合并肾盏结石及输尿管上段结石3例，肾盂结石和肾盏结石各1例，均为Bosniak Ⅰ类囊肿。合并高血压3例，尿路感染4例，肾盂积水合并感染2例。术前常规行泌尿系超声、CT血管造影和泌尿系增强CT等检查，以评估结石和囊肿与集合系统及肾血管的关系。术前根据尿常规及尿培养结果，给予合并泌尿系感染者抗生素治疗1 d以上。术前控制高血压和糖尿病。13例患者术前均在患侧输尿管内留置6 F双J管5～7 d。
患者麻醉后，取截石位，用输尿管硬镜（Wolf 8.0/9.8），拔出预先留置的双J管，在导丝引导下，于患侧输尿管内放置F 12/14输尿管通道鞘（ureteral access sheath，UAS），调整UAS置入端位置，使其尽量接近肾盂出口处，在UAS直视下，置入一次性电子输尿管软镜，进入集合系统，按顺序检查肾盂及各个肾盏，根据术前影像学资料中，结石、囊肿与肾盂肾盏的解剖关系，寻找结石和突入集合系统或压迫集合系统的囊肿。确定结石和囊肿的位置后，先用200 μm钬激光光纤将结石击碎，较大的结石碎块用套石篮取出，避开血管搏动处，再设置光纤参数为0.8～1.0 J和20～25 Hz，用光纤在囊壁最薄弱处行放射状切开，扩大切口至囊壁和肾实质交界处，开窗直径约1.0～2.5 cm，使囊肿腔和集合系统充分相通，进镜观察囊腔内无出血和新生物，术毕。患侧输尿管内留置6 F双J管，近端置于囊肿内。术后4周拔出双J管。
13例患者均一次性完成手术，术中见肾盂旁囊肿在一次性电子输尿管软镜下分为容易找到（
A
B
图1 一次性电子输尿管软镜检查
Fig.1 Disposable electronic flexible ureteroscopy
A：容易找到的肾盂旁囊肿；B：不容易找到的肾盂旁囊肿。
肾盂旁囊肿是一种发生在临近肾门肾窦区的特殊囊肿，临床症状不典型且轻微，多数患者在体检时或诊治上尿路结石时发现。由于其与肾门关系密切，容易压迫肾盂肾盏或肾脏血管，从而引起血压变化，还会出现肾盂或肾盏扩张积水等症状，一旦发现肾盂旁囊肿，应积极治
输尿管纤维软镜或电子软镜价格昂贵，使用时易损坏，维修费用高，术者使用时有心理负担，而使用一次性电子输尿管软镜时，可以消除患者顾虑，操作时流畅、到位，缩短了手术时
肾孟旁囊肿直径大于2.5 cm，合并结石直径小于2.0 cm的病例，均适合一次性电子输尿管软镜联合钬激光同期治疗。术中发现13例肾盂旁囊肿在一次性电子输尿管软镜下有两种表现形式。一种是：囊肿在镜下典型，容易找到，表现为血管纹理少，呈菲薄、淡蓝色和半透明状微凸起。本组有9例在镜下见到此典型标志，其特点是：囊肿位于肾盏内，或者和肾盏的关系密切，肾盏和肾乳头被挤压变形；突出到肾盏或肾盂内的囊肿壁菲薄，在最薄弱处行开窗引流，见到肾盏和囊肿腔间是一层结构，肾盏壁和囊肿壁结构致密，不易区分，囊肿周围少有大的血管。另一种是：术中镜下在肾盂肾盏内找不到典型的蓝色半透明状黏膜凸起，但在调节肾盂内的水流压力时，发现局部肾盂壁活动僵硬，顺应性差，并在肾盂内形成城门样结构，在此处切开肾盂壁后，见到淡蓝色半透明囊肿样结构，结合术中超声确认为肾盂旁囊肿，这4例囊肿的共同点是：囊肿和肾盂的关系密切，肾盏受压轻微；囊肿切开引流后发现，肾盂和囊肿腔间有肾盂壁和囊肿壁两层结构，之间的组织相对疏松，易分离；囊肿基底位于构成肾窦壁的肾实质上；因为囊肿壁张力大，表面积大，容易与肾血管鉴别。本组病例先行钬激光上尿路结石碎石取石，待结石取净后，再将囊肿切开引流，以防止破碎的结石进入囊腔，但有2例肾盏结石患者因囊肿压迫肾盏口，镜下找不见结石，先将囊肿切一小口，囊肿减压缩小后，顺利找到了肾盏及结石，待结石破碎取净后，再扩大囊壁切口，完成囊肿引流手术。
该术式有以下几个方面需要注意：1）本组有1例孤立肾肾盂旁囊肿合并肾盂结石患者，囊肿在肾窦内，直径4.0 cm，术后29 h无尿，行肾盂内手术时，肾盂内高灌注压可能损害肾功能，压力越大，损害越重，但可恢
综上所述，一次性电子输尿管软镜联合钬激光同期治疗上尿路结石合并肾孟旁囊肿，安全、有效，且创伤小，并发症少，恢复快。
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