摘要
回顾性分析104例食管癌根治术后发生吻合口良性狭窄并经内镜下治疗的患者的临床资料，记录内镜治疗后吻合口狭窄的再发生情况，按内镜下治疗次数分为难治性狭窄组和非难治性狭窄组，采用单因素和多因素Logistic回归模型，分析其危险因素。
37例需多次（ > 5次）内镜下治疗的患者，纳入难治性狭窄组，67例 ≤ 5次内镜下治疗的患者，纳入非难治性狭窄组。单因素分析证实其危险因素包括：吻合口位置、吻合器种类、术中出血量、手术时间、术后吻合口瘘、食管癌术后狭窄出现时间、术后是否追加放疗、内镜下扩张后开始进食时间、内镜下治疗方式和内镜下扩张后吻合口直径（P < 0.05）。进一步行多因素Logistic回归分析证实：高位吻合、术后吻合口瘘、术后追加放疗、内镜下单纯扩张和内镜下扩张后吻合口直径 < 13 mm，是难治性吻合口狭窄的独立危险因素（P < 0.05）。
在我国，食管癌是常见的恶性肿瘤之一，其发生率和死亡率居于前
回顾性分析2012年6月－2021年6月104例在南京医科大学第一附属医院与徐州市中心医院因食管癌根治术后吻合口良性狭窄行内镜下扩张治疗的患者的临床资料。其中，男87例，女17例。根据内镜治疗情况，扩张超过5次仍反复发生吻合口良性狭窄者，为难治性狭窄组（n = 37），反之则为非难治性狭窄组（n = 67）。难治性狭窄组中，男30例，女7例，年龄（67.97±7.22）岁，内镜下治疗9（6，15）次。非难治性狭窄组中，男57例，女10例，年龄（65.79±3.82）岁，内镜下治疗3（1，5）次。
纳入标准：食管癌患者行外科根治术后发生进食困难，经胃镜证实为吻合口狭窄，且标准胃镜无法通过狭窄部位者；经CT和组织活检等证实吻合口狭窄为良性者；经内镜下扩张治疗狭窄（包括联合局部使用药物）。排除标准：其他功能性疾病导致的进食困难者；经CT和组织活检等证实吻合口狭窄为恶性者；短期内患者死亡或失访。
根据Stooler分
所有患者术前完善相关检查，排除手术禁忌证后，开始手术。首先，进入胸腔，明确肿瘤大小、部位和是否侵犯周围脏器，评估能否进行完整切除，然后游离食管，清扫相关淋巴结。进入腹腔后，游离胃后，离断胃相关血管，保留胃网膜右动脉，行周围淋巴结清扫。切除部分胃组织，建立管状胃，经食管床将管状胃上提至相应部位，手工或使用吻合器进行胃-食管吻合。食管上段癌于颈部进行吻合，中下段癌于主动脉弓上或弓下进行吻合，最后放置引流管及营养管。
所有患者术前完善相关检查，排除手术禁忌证后，使用标准治疗胃镜（生产厂家：奥林巴斯公司，型号：GIF-HQ290），进镜至食管狭窄部位。扩张前，将活检钳（生产厂家：南京微创医学科技股份有限公司，型号：MTN-BF-23）经胃镜活检孔道置入，以此为参照，对狭窄部位进行直径测量。在后续步骤中，先通过胃镜将导丝置入，然后退出胃镜，按照标准的探条扩张方案，逐级置入Savary-Gilliard探条（生产厂家：常州市智业医疗仪器研究所有限公司）进行扩张，扩张后，可考虑联合局部药物注
单因素分析结果显示，难治性吻合口狭窄的发生与吻合口位置、吻合器种类、术中出血量、手术时间、术后吻合口瘘、食管癌术后狭窄出现时间、术后是否追加放疗、内镜下扩张后开始进食时间、内镜下治疗方式和内镜下扩张后吻合口直径等有关（P < 0.05），高位吻合、使用环型吻合器、术中出血量多、手术时间过长、术后吻合口瘘、术后发生狭窄时间间隔短、术后追加放疗、扩张后进食时间较晚、内镜下单纯扩张，以及内镜下扩张后吻合口直径小于13 mm，均容易导致难治性吻合口狭窄。见
| 组别 | 性别 例（%） | 年龄/岁 | 吸烟史 例（%） | 饮酒史 例（%） | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 有 | 无 | 有 | 无 | ||
| 难治性狭窄组（n = 37） | 30（81.08） | 7（18.92） | 67.97±7.22 | 28（75.68） | 9（24.32） | 24（64.86） | 13（35.14） |
| 非难治性狭窄组（n = 67） | 57（85.07） | 10（14.93） | 65.79±3.82 | 50（74.63） | 17（25.37） | 45（67.16） | 22（32.84） |
|
t/ | 0.28 |
1.7 | 0.01 | 0.06 | |||
| P值 | 0.598 | 0.094 | 0.906 | 0.812 | |||
| 组别 | 体重指数/（kg/ | 既往疾病 例（%） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 高血压 | 冠心病 | 糖尿病 | 慢性阻塞性肺疾病 | 其他 | ||
| 难治性狭窄组（n = 37） | 21.37±2.93 | 14（37.84） | 5（13.51） | 7（18.92） | 3（8.11） | 6（16.22） |
| 非难治性狭窄组（n = 67） | 21.62±2.13 | 29（43.28） | 8（11.94） | 11（16.42） | 4（5.97） | 10（14.93） |
|
t/ |
-0.5 | 0.48 | ||||
| P值 | 0.607 | 0.976 | ||||
| 组别 | 内镜下治疗方式 例（%） | Stooler分级 例（%） | 吻合口位置 例（%） | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 单纯扩张 | 扩张+局部注射抗狭窄药物 | Ⅲ级 | Ⅳ级 | 上 | 中 | 下 | |||
| 难治性狭窄组（n = 37） | 33（89.19） | 4（10.81） | 27（72.97） | 10（27.03） | 25（67.57） | 8（21.62） | 4（10.81） | ||
| 非难治性狭窄组（n = 67） | 19（28.36） | 48（71.64） | 51（76.12） | 16（23.88） | 17（25.37） | 42（62.69） | 8（11.94） | ||
|
t/ | 35.28 | 0.13 | 18.90 | ||||||
| P值 | 0.000 | 0.723 | 0.000 | ||||||
| 组别 | 吻合方式 例（%） | 吻合器械 例（%） | TNM分期 例（%） | 术后病理 例（%） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 手工吻合 | 器械吻合 | 环型 | 线型 | 0～Ⅱ期 | Ⅲ至Ⅳ期 | 鳞癌 | 非鳞癌 | |
| 难治性狭窄组（n = 37） | 7（18.92） | 30（81.08） | 20（54.05） | 10（27.03） | 24（64.86） | 13（35.14） | 35（94.59） | 2（5.41） |
| 非难治性狭窄组（n = 67） | 9（13.43） | 58（86.57） | 24（35.82） | 34（50.75） | 49（73.13） | 18（26.87） | 63（94.03） | 4（5.97） |
|
t/ | 0.55 | 5.06 | 0.78 | 0.01 | ||||
| P值 | 0.458 | 0.025 | 0.377 | 0.906 | ||||
| 组别 | 食管癌术后狭窄出现时间/d | 扩张后开始进食时间/h | 内镜扩张前吻合口直径/mm | 扩张后吻合口直径 例（%） | |
|---|---|---|---|---|---|
| < 13 mm | ≥13 mm | ||||
| 难治性狭窄组（n = 37） | 68.43±12.52 | 16.00±2.53 | 4.43±1.34 | 24（64.86） | 13（35.14） |
| 非难治性狭窄组（n = 67） | 137.84±17.78 | 9.64±3.08 | 4.37±1.01 | 11（16.42） | 56（83.58） |
|
t/ |
-23.2 |
10.7 |
0.2 | 25.06 | |
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.816 | 0.000 | |
| 组别 | 手术时间/min | 术中出血量/mL | 术后吻合口瘘 例（%） | 术后放疗 例（%） | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 有 | 无 | 有 | 无 | |||
| 难治性狭窄组（n = 37） | 299.68±17.27 | 148.92±21.19 | 13（35.14） | 24（64.86） | 30（81.08） | 7（18.92） |
| 非难治性狭窄组（n = 67） | 283.57±14.10 | 98.84±25.13 | 5（7.46） | 62（92.54） | 22（32.84） | 45（67.16） |
|
t/ |
5.1 |
10.2 | 12.75 | 22.19 | ||
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | ||
注： †为t值。
将单因素分析中，差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归方程，进行多因素分析，结果发现：高位吻合、术后吻合口瘘、术后追加放疗、内镜下单纯扩张，以及内镜下扩张后吻合口直径 < 13 mm，是难治性吻合口狭窄的独立危险因素（P < 0.05）。见
| 因素 | B | SE | Wald | OR＾ | 95%CI | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 高位吻合 | 2.377 | 0.787 | 9.132 | 10.776 | 2.306～50.360 | 0.003 |
| 吻合器械 | -1.189 | 0.226 | 7.793 | 0.210 | 0.041～1.084 | 0.062 |
| 手术时间 | -0.103 | 0.102 | 4.206 | 0.995 | 0.258～5.923 | 1.000 |
| 术中出血量 | 0.788 | 0.378 | 4.903 | 2.180 | 0.639～5.629 | 0.992 |
| 术后吻合口瘘 | 2.096 | 0.876 | 5.730 | 13.302 | 1.493～118.511 | 0.020 |
| 术后放疗 | 2.799 | 0.895 | 9.786 | 19.093 | 2.915～125.056 | 0.002 |
| 食管癌术后狭窄出现时间 | -1.097 | 0.482 | 5.106 | 0.285 | 0.779～1.291 | 0.990 |
| 内镜下单纯扩张 | 1.935 | 0.757 | 6.529 | 6.924 | 1.569～30.547 | 0.011 |
| 扩张后吻合口直径 < 13 mm | 2.877 | 0.796 | 13.052 | 17.765 | 3.730～84.624 | 0.000 |
| 扩张后开始进食时间 | 0.508 | 0.196 | 5.894 | 4.203 | 0.148～2.169 | 0.998 |
食管癌术后吻合口反复狭窄一直是困扰临床工作的疑难问题，而经过内镜下治疗超过5次，仍无法痊愈的难治性狭窄，更是严重影响了外科手术疗效和患者生活质量。目前，国内外研
不同于以往研究只侧重于外科手术因素或只侧重于内镜治疗因素，本研究系统而全面地回顾了患者外科术前资料、手术过程、新辅助治疗和内镜治疗的全过程，共纳入21个可能影响术后发生吻合口难治性狭窄的因素。通过单因素与多因素分析，结果显示：高位吻合、术后出现吻合口瘘和术后追加放疗，是食管癌根治术后发生吻合口难治性狭窄的危险因素；而内镜下扩张联合局部注射抗狭窄药物，以及内镜下扩张吻合口直径至13 mm及以上，是食管癌根治术后发生吻合口难治性狭窄的保护因素。
吻合口狭窄经内镜下扩张后的直径大小，与后续的狭窄复发有着明显的关联。VAN HALSEMA
吻合口部位也是影响狭窄复发的重要因素。AHMED
综上所述，对于食管癌根治术后发生吻合口狭窄的患者，为避免形成难治性狭窄，内镜下扩张时，应尽量将吻合口直径扩张至13 mm及以上，同时联合局部注射抗狭窄药物。当患者为高位吻合、术后追加放疗或曾发生吻合口瘘，应当警惕难治性吻合口狭窄的发生，及早做好相关准备。
参 考 文 献
CHEN W Q, ZHENG R S, BAADE P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-132. [百度学术]
RICE T W. Anastomotic stricture complicating esophagectomy[J]. Thorac Surg Clin, 2006, 16(1): 63-73. [百度学术]
LEW R J, KOCHMAN M L. A review of endoscopic methods of esophageal dilation[J]. J Clin Gastroenterol, 2002, 35(2): 117-126. [百度学术]
NISHIKAWA K, FUJITA T, YUDA M, et al. Early prediction of complex benign anastomotic stricture after esophagectomy using early postoperative endoscopic findings[J]. Surg Endosc, 2020, 34(8): 3460-3469. [百度学术]
MBOUMI I W, REDDY S, LIDOR A O. Complications after esophagectomy[J]. Surg Clin North Am, 2019, 99(3): 501-510. [百度学术]
中华医学会消化内镜学分会, 中国医师协会内镜医师分会, 北京医学会消化内镜学分会. 中国食管良恶性狭窄内镜下防治专家共识意见(2020, 北京)[J]. 中华胃肠内镜电子杂志, 2020, 7(4): 165-175. [百度学术]
Chinese Society of Digestive Endoscopology, Chinese Digestive Endoscopy Association, Beijing Digestive Endoscopy Society. Consensus of Chinese experts on the endoscopic prevention and treatment of esophageal benign and malignant stricture[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Endoscopy: Electronic Edition, 2020, 7(4): 165-175. Chinese [百度学术]
TANG R, CHEN G F, JIN K, et al. Efficacy of continuous gastric artery infusion chemotherapy in relieving digestive obstruction in advanced gastric cancer[J]. World J Gastrointest Oncol, 2023, 15(7): 1283-1294. [百度学术]
VAN HALSEMA E E, NOORDZIJ I C, VAN BERGE HENEGOUWEN M I, et al. Endoscopic dilation of benign esophageal anastomotic strictures over 16 mm has a longer lasting effect[J]. Surg Endosc, 2017, 31(4): 1871-1881. [百度学术]
POINCLOUX L, ROUQUETTE O, ABERGEL A. Endoscopic treatment of benign esophageal strictures: a literature review[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2017, 11(1): 53-64. [百度学术]
刘俊宏, 施贵冬, 付茂勇, 等. 食管癌术后食管胃吻合口狭窄的危险因素及对策[J]. 中华胸部外科电子杂志, 2018, 5(3): 159-163. [百度学术]
LIU J H, SHI G D, FU M Y, et al. Risk factors and countermeasures of anastomotic stricture after esophagogastrostomy[J]. Chinese Journal of Thoracic Surgery: Electronic Edition, 2018, 5(3): 159-163. Chinese [百度学术]
苏瑜琛, 张建卫, 蒋勇, 等. 食管癌三切口术后吻合口良性狭窄的危险因素分析[J]. 中华胸部外科电子杂志, 2018, 5(4): 208-212. [百度学术]
SU Y C, ZHANG J W, JIANG Y, et al. An analysis of risk factors for benign anastomotic stenosis after McKeown esophagectomy for esophageal cancer[J]. Chinese Journal of Thoracic Surgery: Electronic Edition, 2018, 5(4): 208-212. Chinese [百度学术]
TANAKA K, MAKINO T, YAMASAKI M, et al. An analysis of the risk factors of anastomotic stricture after esophagectomy[J]. Surg Today, 2018, 48(4): 449-454. [百度学术]
JIANG H Y, HUA R, SUN Y F, et al. Risk factors for anastomotic complications after radical McKeown esophagectomy[J]. Ann Thorac Surg, 2021, 112(3): 944-951. [百度学术]
HANAOKA N, ISHIHARA R, MOTOORI M, et al. Endoscopic balloon dilation followed by intralesional steroid injection for anastomotic strictures after esophagectomy: a randomized controlled trial[J]. Am J Gastroenterol, 2018, 113(10): 1468-1474. [百度学术]
CARBONI F, VALLE M, FEDERICI O, et al. Esophagojejunal anastomosis leakage after total gastrectomy for esophagogastric junction adenocarcinoma: options of treatment[J]. J Gastrointest Oncol, 2016, 7(4): 515-522. [百度学术]
MENDELSON A H, SMALL A J, AGARWALLA A, et al. Esophageal anastomotic strictures: outcomes of endoscopic dilation, risk of recurrence and refractory stenosis, and effect of foreign body removal[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015, 13(2): 263-271. [百度学术]
WANG J K, ZHAO L L, WU R, et al. Appropriate duration of endoscopic dilation for postoperative benign esophageal strictures[J]. Surg Endosc, 2022, 36(2): 1263-1268. [百度学术]
DASARI C S, JEGADEESAN R, PATEL H K, et al. Intralesional steroids and endoscopic dilation for anastomotic strictures after esophagectomy: systematic review and Meta-analysis[J]. Endoscopy, 2020, 52(9): 721-726. [百度学术]
CHUNG W C, PAIK C N, LEE K M, et al. The findings influencing restenosis in esophageal anastomotic stricture after endoscopic balloon dilation: restenosis in esophageal anastomotic stricture[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2009, 19(4): 293-297. [百度学术]
丁岩冰, 王远志, 邓彬, 等. 内镜下扩张联合黏膜下注射曲安奈德在食管良性狭窄治疗中的应用价值研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2011, 28(12): 680-683. [百度学术]
DING Y B, WANG Y Z, DENG B, et al. Endoscopic dilatation combined with submucosal injection of triamcinolone acetonide for benign esophageal stricture[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2011, 28(12): 680-683. Chinese [百度学术]
ZHANG Y, WANG X, LIU L, et al. Intramuscular injection of mitomycin C combined with endoscopic dilation for benign esophageal strictures[J]. J Dig Dis, 2015, 16(7): 370-376. [百度学术]
AHMED Z, ELLIOTT J A, KING S, et al. Risk factors for anastomotic stricture post-esophagectomy with a standardized sutured anastomosis[J]. World J Surg, 2017, 41(2): 487-497. [百度学术]
SHAPIRO J, VAN LANSCHOT J J B, HULSHOF M C C M, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial[J]. Lancet Oncol, 2015, 16(9): 1090-1098. [百度学术]
YANG H, LIU H, CHEN Y P, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy followed by surgery versus surgery alone for locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus (NEOCRTEC5010): a phase Ⅲ multicenter, randomized, open-label clinical trial[J]. J Clin Oncol, 2018, 36(27): 2796-2803. [百度学术]
