摘要
采取回顾性研究，收集2019年1月－2021年3月该院收治的75例胃癌患者的临床资料，按食管-空肠吻合方法不同，分为直线型切割闭合器吻合组（π形吻合组，27例）和圆形吻合器吻合组（反穿刺法组，48例）。比较两组患者全腹腔镜下重建食管空肠吻合的时间、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫总数、术中及术后并发症的发生情况。
π形吻合组手术时间和食管空肠吻合时间分别为：（221.5±8.8）和（34.7±3.7）min，与反穿刺法组的（246.9±5.6）和（47.2±4.6）min比较，差异均有统计学意义（t = 15.19，t = 11.81，P < 0.05）。两组患者术中出血量和术中淋巴结清扫总数比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。反穿刺法组发生术中并发症2例，包括：食管空肠吻合口闭锁1例，吻合口撕裂1例；发生术后并发症3例，包括：吻合口狭窄2例，吻合口出血1例。
腹腔镜治疗早期胃癌，行远端胃切除的安全性及有效性已被证
采用回顾性研究方法，收集75例临床确诊为胃癌患者的临床资料。其中，男55例，女20例。75例中，27例行食管空肠π形吻合进行消化道重建，为π形吻合组（n = 27）；48例行食管空肠圆形吻合进行消化道重建，为圆形吻合组（反穿刺法组）（n = 48）；两组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）和术前临床分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见
| 组别 | 性别/例 | 年龄/岁 | BMI/（kg/ | 术前TNM分期/例 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | Ⅰ期 | Ⅱ期 | Ⅲ期 | |||
| π形吻合组（n = 27） | 21 | 6 | 64.5±8.6 | 21.8±2.9 | 9 | 12 | 6 |
| 反穿刺法组（n = 48） | 34 | 14 | 63.6±8.9 | 22.3±2.5 | 12 | 26 | 10 |
|
t/ |
3.4 |
0.4 |
0.7 |
-0.7 | |||
| P值 | 0.166 | 0.673 | 0.435 | 0.463 | |||
注： 1）为
纳入标准：1）接受根治性腹腔镜全胃切除术的胃癌患者；2）位于食管胃结合处（Siewert Ⅲ型）和胃体部的肿瘤；3）术后病理证实为胃癌者；4）食管-空肠吻合在全腹腔镜下完成。排除标准：1）肿瘤浸润至齿状线以上的Siewert Ⅰ型和Ⅱ型食管胃结合部腺癌；2）有腹腔相关手术史，腹腔内脏粘连严重，中转为开腹手术者；3）术中探查肿瘤浸润周围组织，器官无法切除，或广泛转移者；4）患有其他系统性疾病，不能耐受全身麻醉和手术者。患者及家属均签署相关知情同意书。
所有患者均由同一手术团队实施腹腔镜全胃切除术，术者有丰富的腹腔镜手术经验，且均有至少50余例腹腔镜胃癌根治术的经验。麻醉满意后，患者取平卧“人”字位，头部及左侧体部均高于水平线15°，足稍低位。主刀医生通常位于患者左侧，第一助手站在右侧，扶镜医师则位于双腿间。建立气腹后，观察孔用10 mm Trocar建立于脐下，采用5孔法进行手术操作。建立气腹后，脐下建立观察孔（10 mm Trocar），主操作孔位于左上腹腋前线肋缘下2 cm处（12 mm Trocar），其余三孔分别位于脐水平左侧腹直肌旁（5 mm Trocar）、右侧腹直肌旁（12 mm Trocar）和右侧腋前线肋缘下 2 cm（5 mm Trocar）。按照日本《胃癌处理规约》，行胃癌D2根治术，即：腹腔镜全胃切除+D2淋巴结清扫，并离断十二指肠，用3/0 PDS线荷包包埋十二指肠残
游离腹段食管7～9 cm，若腹段食管较短，可打开左右侧膈肌脚，扩大食管裂孔，用束扎带结扎食管胃结合部，以屈氏韧带为起点，至20 cm以外的空肠处，用临时缝合丝线做标记，经上腹取标本口提出。体外离断空肠系膜纵行血管1至2支，使吻合口上提无张力，再游离和离断空肠，直至距远端空肠断端约50～60 cm。理顺系膜后，先与近端空肠做空肠-空肠侧侧吻合，并关闭系膜裂孔。重建气腹，由巡回护士插入普通胃管后，由一助医师向左下腹牵引束带，显露出腹段食管，再用电凝钩或超声刀工作面于食道右内侧壁开窗以待吻合（
A
B
C
D
E
F
图1 食管-空肠π形吻合的操作过程
Fig.1 Operation process of π-shaped esophagojejunostomy
A：用电钩在食管右侧壁切开1 cm；B：食管空肠侧侧吻合；C：在共同开口前后壁缝合一针；D：直线切割闭合器关闭共同开口；E：吻合口前后壁分别全层间断缝合加针；F：完成食管空肠吻合。
先由洗手护士取一根长约10 cm的牵引线，系于管径25 mm的管状吻合器的抵钉座的尾部后，经上腹取标本切口放入腹腔。重建气腹，游离腹段食管5 cm，用束扎带结扎食管胃结合部，在胃管支撑下，于食管右侧壁用超声刀切开一3 cm小口（
A
B
C
D
E
F
图2 食管-空肠反穿刺法吻合的操作过程
Fig.2 Operation process of esophagojejunostomy by reverse puncture
A：在胃管支撑下，超声刀切开食管右侧壁3 cm；B：置入底钉座；C：用直线切割闭合器，在预离断处离断食管；D：牵出抵钉座；E：在腹腔镜监视下，完成食管空肠对接吻合；F：用腔内直线切割闭合器，闭合远端空肠残端。
75例胃癌患者均完成了腹腔镜根治性全胃切除术，无中转开腹手术。π形吻合组手术时间和食管空肠吻合时间分别为（221.5±8.8）和（34.7±3.7）min，与反穿刺法组的（246.9±5.6）和（47.2±4.6）min比较，差异均有统计学意义（t = 15.19，t = 11.81，P < 0.05）。两组患者术中出血量和淋巴结清扫总数比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
| 组别 | 手术时间/min | 食管空肠吻合时间/min | 术中出血量/mL | 淋巴结清扫总数/个 |
|---|---|---|---|---|
| π形吻合组（n = 27） | 221.5±8.8 | 34.7±3.7 | 110.5±5.5 | 41.4±13.5 |
| 反穿刺法组（n = 48） | 246.9±5.6 | 47.2±4.6 | 109.1±5.3 | 45.3±10.8 |
| t值 | 15.19 | 11.81 | -0.19 | 1.35 |
| P值 | 0.000 | 0.038 | 0.374 | 0.087 |
反穿刺法组发生术中并发症2例，包括：食管空肠吻合口闭锁1例，吻合口撕裂1例。行食管空肠吻合时，将空肠远端系膜侧黏膜钉合在吻合口上，术中测漏时，胃管不能通过吻合口，经术中胃镜证实为吻合口闭锁。于腹腔镜下沿右侧吻合口切开，直至被钉合的对侧黏膜被切开，在胃管支撑下，用倒刺线连续缝合切开的吻合口右侧壁。吻合口撕裂为吻合口黏膜及肌层撕裂，术中胃管注入美兰，发现有美兰从空肠系膜侧漏出。于腹腔镜下拆除原吻合口，继续游离食道残端，手工完成荷包缝合，空肠做7 cm长的储袋，完成食管空肠储袋吻合。经过上述处理，2例患者术后均顺利恢复。
随着腹腔镜器械和技术的不断进步，全腔镜下消化道重建是腹腔镜全胃切除术的必然趋势，尤其是对于肋弓夹角狭小、肿瘤位置高和有肥胖症的患者，其优势更为明
目前，临床常用的腹腔镜下食管-空肠功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FETE）是OKABE
本团队开展π形吻合的初步经验如下：1）离断空肠系膜纵行血管1至2支，以减小食管空肠吻合口张力；2）从共同开口常规检查吻合口有无出血；3）在食管空肠吻合口的最高点，前后壁间断加强缝合；4）在吻合口下方5 cm处，将空肠浆肌层和右侧膈肌缝合，减小吻合口张力；5）术毕，经胃管注入美兰，检查有无吻合口渗漏。π形吻合组手术时间和食管空肠吻合时间分别为（221.5±8.8）和（34.7±3.7）min，与反穿刺法组的（246.9±5.6）和（47.2±4.6）min比较，π形吻合行消化道重建的时间，比圆形吻合器（反穿刺法）重建更短，更适宜临床推广应用。
2009年日本学者OMORI
综上所述，全腹腔镜下食管空肠π形吻合和反穿刺法吻合均是安全、可行的。在食管空肠吻合时间方面，π形吻合重建时间更短；当肿瘤位于胃体和胃上部，肿瘤未累及齿状线，小肠较细，伸入吻合器较为困难时，π形吻合优势较为明显。由于π形吻合是先吻合后离断，不能判断近切缘有无侵犯，特别是黏膜下浸润的肿瘤。所以，当肿瘤为浸润至齿状线以上的SiewertⅠ型和Ⅱ型食管胃结合部腺癌，不推荐运用π形吻合，推荐反穿刺法，使用管状吻合器重建。临床可根据患者具体情况和各中心的吻合经验，做出个体化选择。
参 考 文 献
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