摘要
收集2022年2月－2023年2月华东地区两家医院由进修培训医师完成ERCP治疗的237例患者的临床资料。所有ERCP病例均使用已提出的复杂度分级量表进行分类，包括：美国消化内镜学会（ASGE）分级量表、Morriston分级量表和HOUSE分级量表，并与肝胰壶腹解剖特征分类进行比较。记录患者插管成功率、手术治疗成功率和48 h内并发症发生率。
在每一分级中，按严重程度分为亚组，3种不同分级中，亚组组间插管成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.000），亚组组间治疗成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.000）；并发症发生率与ASGE分级（P = 0.361）、Morriston分级（P = 0.332）、HOUSE分级（P = 0.586）之间没有相关性。当只考虑具有原始乳头的病例时，新加入肝胰壶腹解剖特征分类，插管成功率取决于复杂度分级。ASGE组中，亚组间插管成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.004）；Morriston组中，亚组间插管成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.002）；HOUSE组中，亚组间插管成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.000）；肝胰壶腹特征组中，亚组间插管成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.000）；治疗成功率与插管成功率亦有相似的发现（P = 0.000）；并发症发生率与ASGE分级（P = 0.586）、Morriston分级（P = 0.443）、HOUSE分级（P = 0.306）和肝胰壶腹特征分类（P = 0.350）之间没有相关性。
关键词
内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是一项具有挑战性的内镜技术，伴有严重的并发症风
选取2022年2月－2023年2月同济大学附属东方医院胆石病中心和绍兴市上虞人民医院内镜中心进修培训医师完成的237例ERCP病例（220例患者具有原始乳头）。其中，男102例，女135例，年龄（61.7±18.5）岁。所有患者在入院后均接受了腹部超声、MRI、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、CT和相关血液指标检查。纳入标准：1）因胆总管结石行ERCP治疗；2）全身状况良好，无手术禁忌证；3）临床资料完整。排除标准：1）年龄 < 18岁；2）不受控制的凝血功能障碍；3）上消化道肿瘤致消化道狭窄，十二指肠镜无法通过者。所有手术患者均签署了手术知情同意书。
十二指肠镜（生产厂家：奥林巴斯，型号：JF-260）；弓状乳头括约肌切开刀和黄斑马导丝（生产厂家：波士顿科学）；柱状球囊扩张导管、造影导管、取石网篮（生产厂家：库克）；取石球囊导管、胆道内引流管、鼻胆管引流管（生产厂家：波士顿科学或南微医学）；针状乳头括约肌切开刀（生产厂家：奥林巴斯）。
手术操作时，科室内镜专家在旁指导教学，以确保手术安全。患者取俯卧位或侧卧位，适当镇静或静脉麻醉后，在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）监视下行手术操作。主要手术步骤：1）弓形乳头括约肌切开刀带导丝插管；2）插管完成后，行乳头括约肌切开或柱状球囊扩张，网篮或球囊取石等；3）困难插管时，采用乳头括约肌预切开和导丝占位法等；4）根据具体情况，决定术后是否留置鼻胆管。不同ERCP复杂度分级量表见
| 分级 | Morriston分级 | ASGE分级 | HOUSE分级 |
|---|---|---|---|
| 1级 | 1）诊断性ERCP | 1）选择性导管插管；2）胆管支架取出 | 1）诊断性ERCP；2）胆管塑料支架置入；3）胆管金属支架置入；4）乳头括约肌切开；5）组织病理学检查；6）术中会合ERCP；7）单个结石 < 10 mm；8）多发结石或结石 > 10 mm |
| 2级 | 1）胆道括约肌切开；2）乳头球囊扩张；3）胆总管结石 < 10 mm | 1）胆总管结石 < 10 mm；2）胆漏；3）肝外胆管狭窄；4）胰管支架置入 | 1）肝内胆管结石；2）肝内介入治疗；3）“笼式”乳头；4）多个金属/塑料支架；5）硬化性胆管炎或肝移植术后；6）ERCP联合碎石；7）ERCP相关胰腺炎；8）预防性胰管支架 |
| 3级 | 1）乳头括约肌预切开；2）肝内胆管结石取出；3）胆管支架置入；4）机械碎石；5）组织病理学检查；6）胆总管结石 > 10 mm；7）狭窄扩张 | 1）胆总管结石 > 10 mm；2）小乳头插管；3）良性胆管狭窄；4）治疗胰管狭窄；5）取出内部迁移支架；6）胰管结石 < 5 mm；7）奥迪括约肌功能障碍；8）处理急慢性胰腺炎；9）治疗肝脏肿瘤 | 1）胰管括约肌切开；2）多个胰管支架；3）胆管穿刺或超声内镜；4）Spy-glass胆道子母镜；5）壶腹切除；6）使用结肠镜检查；7）Roux-en-Y、Whipple或Billroth II术后；8）胰管碎石术；9）共聚焦内镜检查术 |
| 4级 | 1）手术改变壶腹解剖学；2）奥迪括约肌测压；3）联合手术（PTC和ERCP）；4）胆道镜检查；5）胰管治疗 | 1）胰管结石 > 5 mm；2）肝内胆管结石；3）壶腹切除；4）取出内部迁移胰管支架；5）胰腺假性囊肿引流、坏死切除；6）Whipple或Roux-en-Y术后 |
注： PTC（percutaneous transhepatic cholangiography），经皮经肝胆管造影术。
本研究中，进修培训医师共进行了237例ERCP操作，所有操作均在内镜专家现场指导下完成。当培训学员无法完成剩下治疗步骤时，由内镜专家接手，插管成功率为：学员插管成功例数/纳入研究总例数。其中，具有原始乳头且初次行ERCP的患者220例，再次手术（既往有ERCP手术史）患者17例。主要并发症包括：ERCP术后胰腺炎、胆管炎和胆道出血等。所有病例分别用ASGE、Morriston和HOUSE分级量表进行比较，然后用相同的分级量表及壶腹解剖特征（
A
B
C
D
E
F
图1 内镜逆行胰胆管造影患者肝胰壶腹解剖特征分类
Fig.1 Classification of hepatopancreatic features of the ampulla of the gallbladder and pancreas in patients undergoing ERCP
A：十二指肠乳头规则形不突出； B：十二指肠乳头小乳头形不突出； C：十二指肠乳头开口裂口状不突出；D：十二指肠乳头突出；E：十二指肠乳头下垂形突出；F：十二指肠乳头扭曲；G：十二指肠乳头旁黏膜褶皱； H：十二指肠乳头旁憩室；I：十二指肠乳头肿瘤累及。
G H I
研究期间共进行了237次ERCP操作，所有病例均使用3种分级量表进行比较。ASGE组中，1级：49例，年龄（66.3±15.6）岁；2级：120例，年龄（67.6±14.2）岁；3级：58例，年龄（70.1±14.4）岁；4级：10例，年龄（63.0±11.5）岁。Morriston组中，1级：19例，年龄（66.3±12.9）岁；2级：66例，年龄（66.8±16.0）岁；3级：132例，年龄（68.7±13.4）岁；4级：20例，年龄（65.9±15.7）岁。HOUSE组中，1级：171例，年龄（67.1±14.5）岁；2级：30例，年龄（70.8±12.9）岁；3级：36例，年龄（68.0±15.4）岁。
在每一种分级中，按严重程度分为亚组，3种不同分级中，亚组组间插管成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.000）。插管成功率随着亚组的严重程度而下降，但在ASGE分级中，第4亚组的插管成功率介于第2和第3亚组之间。在Morriston分级中，第2亚组插管成功率最低。3种不同分级中，亚组组间治疗成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.000）。并发症发生率与ASGE分级（P = 0.361）、Morriston分级（P = 0.332）和HOUSE分级（P = 0.586）之间没有相关性。见
图2 3种复杂度分级量表的插管成功率、治疗成功率和并发症发生率比较
Fig.2 Comparison of the success rates of intubation，treatment，and incidence of complications among the three groups
A：ASGE组；B：Morriston组；C：HOUSE组。
在纳入研究的220例具有原始乳头的ERCP病例中，新加入壶腹解剖特征分类后，再次进行比较。ASGE组中，1级：43例，年龄（67.2±16.0）岁；2级：117例，年龄（67.8±14.3）岁；3级：56例，年龄（69.3±12.0）岁；4级：4例，年龄（57.0±10.9）岁。Morriston组中，1级：19例，年龄（65.0±16.7）岁；2级：61例，年龄（68.9±13.2）岁；3级：127例，年龄（69.3±13.3）岁；4级：13例，年龄（68.9±13.3）岁。HOUSE组中，1级：171例，年龄（67.1±14.5）岁；2级：25例，年龄（70.4±13.8）岁；3级：24例，年龄（67.5±12.0）岁。肝胰壶腹特征组中，不突出：108例，年龄（66.4±15.3）岁；突出：85例，年龄（69.5±13.2）岁；憩室和黏膜褶皱：14例，年龄（69.0±10.8）岁；扭曲和肿瘤累及：13例，年龄（62.3±13.7）岁。
结果发现，插管成功率和治疗成功率取决于复杂度分级。ASGE组中，亚组间插管成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.004）；Morriston组中，亚组间插管成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.002）；HOUSE组中，亚组间插管成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.000）；肝胰壶腹特征组中，不同亚组间插管成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.000）。ASGE组中，亚组间治疗成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.000）；Morriston组中，亚组间治疗成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.000）；HOUSE组中，亚组间治疗成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.000）；肝胰壶腹特征组中，亚组间插管成功率比较，差异有统计学意义（P = 0.000）；并发症发生率与预设的复杂度之间没有关系。ASGE组中，亚组间并发症发生率比较，差异无统计学意义（P = 0.586）；Morriston组中，亚组间并发症发生率比较，差异无统计学意义（P = 0.443）；HOUSE组中，亚组间并发症发生率比较，差异无统计学意义（P = 0.306）；肝胰壶腹特征组中，亚组间并发症发生率比较，差异无统计学意义（P = 0.350）。见
图3 3组具有原始乳头患者插管成功率、治疗成功率和并发症发生率比较
Fig.3 Comparison of intubation success, treatment success and complication rate in patients with original nipple among the three groups
A：ASGE组；B：Morriston组；C：HOUSE组；D：肝胰壶腹特征组。
本研究证实壶腹解剖特征分类是可行的，在插管成功率和治疗成功率方面，均可以用该分类标准预测。结合本中心的临床经验，使用壶腹解剖特征分类，而不用手术的具体细节，在预测手术成功率方面非常有用。在尝试对ERCP手术进行分类时，复杂度分级中有更广泛的信息。解剖学、人口统计学和壶腹解剖特征的结合，可能是提供预测结果的最佳手段。
胃肠内镜联合咨询小组（Joint Advisory Group on Gastrointestinal Endoscopy，JAG
ERCP难度大，风险高，且学习周期长，被誉为内镜手术“皇冠上的明珠
本研究中，通过对肝胰壶腹特征分类，可以预测ERCP插管成功率和治疗成功率。亚组分析显示，成功率随着分级难度升高而降低。但在ASGE分级中，第4亚组的插管成功率介于第2和第3亚组之间，通过对原始数据审查发现，成功插管的8例均为左右胆管结石病例，在术中使用了胆道子母镜。考虑原因为：先进的技术程序（如：胆道子母镜下对胆管、胰管疾病进行治疗），可能对插管成功率影响较小。在Morriston分级中，第2亚组插管成功率最低，考虑原因为：纳入第2亚组的病例数较少，或培训学员技术操作经验有差异。ERCP分级量表，是一种直观且简单的方法，结合国内ERCP学员培训现状，该分类量表可用于逐步培训高级内镜医师，如：培训时间小于3个月的内镜医师，可被允许操作不突出组病例，培训时间3～6个月的内镜医师，可被允许操作突出组病例，以此类推。另外，还可以对内镜医师进行等级认证。
描述ERCP学习曲线的结果表明，ERCP学习进展和技能掌握的速度差异很
目前，可用的ERCP复杂度分级量表，无法同时提供上述好处。从现有的多种量表来看，ASGE分级源自专家意
当对风险的认识或对成功的预测，是基于设备或技术时，就有可能根据熟悉程度错误地评估风险，对手术进行“降级”，在现有的标准中很明显。早期的评分标准中，支架手术的复杂程度为4级或5
本研究中，与不太复杂的第3级相比，ASGE第4级的插管失败风险较低。由此可见，使用手术技术分级，不是对复杂度进行分类的有效方法。特别是目前ERCP手术基数大，互联网发展较快，可随时通过直播，学习相关手术课程，还有培训中心可提供模拟器训练，内镜医师对复杂病例的实践经验增加，从而导致关键性指标结果发生变化。
肝胰壶腹的解剖结构，作为患者的固有特征，为衡量手术的复杂性，提供了一个替代或补充因素，不会受设备变化的影响。当使用肝胰壶腹解剖特征分级时，建议在初始操作评估之后应用。尽管如此，在培训中，如果培训进修医师遇到困难，肝胰壶腹特征还可以为内镜专家接手的时间点提供指导，也可用于培训学员和经验丰富的内镜医师汇报结果和并发症。
综上所述，目前尚无可以预测ERCP结果的理想模
参 考 文 献
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