摘要
收集2018年1月－2022年12月该科228例单侧急性鼻出血老年患者的临床资料。根据是否接受内镜下电凝止血术，分为电凝止血组（n = 112）和保守填塞组（n = 116），探讨内镜下电凝止血术的独立危险因素，建立列线图预测模型，绘制受试者操作特征曲线（ROC curve），使用校正曲线和临床决策曲线分析（DCA），评价模型的预测性能和一致性。
单因素分析结果显示，年龄、高血压、心脑血管疾病、服用抗凝药物和出血部位与内镜下电凝止血有关（P < 0.05）；多因素二元Logistic回归分析显示，年龄增大、存在高血压、长期服用抗凝药物，以及出血部位位于后鼻区或位置不明的患者，接受内镜下电凝止血术的可能性更高（P < 0.05）；基于上述独立危险因素，建立预测老年患者急性鼻出血内镜下电凝止血风险的列线图模型，曲线下面积（AUC）为0.856（95%CI：0.805～0.907）。校正曲线和DCA显示，该列线图干预收益的阈值范围大。
鼻出血是耳鼻咽喉科常见的疾病之一，既可由鼻腔鼻窦局部病变引起，也可由凝血功能障碍和心脑血管疾病等全身因素引起，好发于成年人，多数鼻出血患者病情平稳，仅约6%的患者因出血凶险，需医疗手段积极干
回顾性分析2018年1月－2022年12月本院耳鼻喉科因单侧急性鼻出血接受治疗的228例老年患者的临床资料。患者年龄60～94岁，平均（72.00±8.48）岁；男156例，女72例；吸烟102例，饮酒56例；按发病季节分，春季（3月－5月）52例，夏季（6月－8月）43例，秋季（9月－11月）46例，冬季（12月－2月）87例；高血压139例，糖尿病32例，心脑血管疾病76例，肝肾疾病22例，长期服用抗凝药物80例，慢性鼻窦炎52例，变应性鼻炎46例；按出血侧分，左侧124例，右侧104例；按出血部位分，前鼻出血114例，后鼻出血86例，部位不明28例；按治疗方法分，保守填塞止血116例，内镜下电凝止血112例。纳入标准：年龄 ≥ 60岁；单侧急性鼻出血；均在本科规范保守或手术治疗；临床资料完整。排除标准：外伤、鼻内镜术后、鼻腔鼻窦良恶性肿瘤和凝血功能障碍导致的鼻出血。
合并内科疾病者，请专科会诊，予以降压、控制血糖和保护肝肾功能等处理；服用抗凝药物者，请专科评估能否短期内暂停药物。常规行血常规、血型、凝血三项、鼻内镜和鼻窦CT检查，需内镜电凝止血手术操作者，再行生化八项、感染四项、心电图和胸片等术前检查。
按照吴彦桥
本次研究收集2018年1月－2022年12月，于广州医科大学附属第三医院耳鼻喉科因单侧急性鼻出血接受治疗的228例老年患者的临床资料，包括：年龄、性别、吸烟、饮酒、发病季节、高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肝肾疾病、抗凝药物使用情况、慢性鼻窦炎、变应性鼻炎、出血侧以及出血部位等。
应用SPSS 25.0软件分析数据。计数资料以例或百分率（%）表示，比较行
两组患者年龄、高血压、心脑血管疾病、服用抗凝药物和出血部位比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见
| 组别 | 年龄/岁 | 性别 例（%） | 吸烟 例（%） | 饮酒 例（%） | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 无 | 有 | 无 | 有 | ||
| 电凝止血组（n = 112） | 74.14±8.83 | 77（68.75） | 35（31.25） | 60（53.57） | 52（46.43） | 84（75.00） | 28（25.00） |
| 保守填塞组（n = 116） | 69.92±7.60 | 79（68.10） | 37（31.90） | 66（56.90） | 50（43.10） | 88（75.86） | 28（24.14） |
| χ²/t值 |
3.8 | 0.01 | 0.26 | 0.02 | |||
| P值 | 0.000 | 0.916 | 0.614 | 0.880 | |||
| 组别 | 发病季节 例（%） | 高血压 例（%） | 糖尿病 例（%） | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 春 | 夏 | 秋 | 冬 | 无 | 有 | 无 | 有 | |
| 电凝止血组（n = 112） | 27（24.11） | 21（18.75） | 15（13.39） | 49（43.75） | 27（24.11） | 85（75.89） | 92（82.14） | 20（17.86） |
| 保守填塞组（n = 116） | 25（21.55） | 22（18.97） | 31（26.72） | 38（32.76） | 62（53.45） | 54（46.55） | 104（89.66） | 12(10.34） |
| χ²/t值 | 6.99 | 20.61 | 2.66 | |||||
| P值 | 0.072 | 0.000 | 0.103 | |||||
| 组别 | 心脑血管病 例（%） | 肝肾疾病 例（%） | 服用抗凝药物 例（%） | 慢性鼻窦炎 例（%） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 无 | 有 | 无 | 有 | 无 | 有 | 无 | 有 | |
| 电凝止血组（n = 112） | 67（59.82） | 45（40.18） | 97（86.61） | 15（13.39） | 56（50.00） | 56（50.00） | 81（72.32） | 31（27.68） |
| 保守填塞组（n = 116） | 85（73.28） | 31（26.72） | 109（93.97） | 7（6.03） | 92（79.31） | 24（20.69） | 95（81.90） | 21（18.10） |
| χ²/t值 | 4.64 | 3.54 | 21.49 | 2.97 | ||||
| P值 | 0.031 | 0.060 | 0.000 | 0.085 | ||||
| 组别 | 变应性鼻炎 例（%） | 出血侧 例（%） | 出血部位 例（%） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 无 | 有 | 左 | 右 | 前鼻区 | 后鼻区 | 部位不明 | |
| 电凝止血组（n = 112） | 84（75.00） | 28（25.00） | 58（51.79） | 54（48.21） | 34（30.36） | 66（58.93） | 12（10.71） |
| 保守填塞组（n = 116） | 98（84.48） | 18（15.52） | 66（56.90） | 50（43.10） | 80（68.97） | 20（17.24） | 16（13.79） |
| χ²/t值 | 3.18 | 0.60 | 43.68 | ||||
| P值 | 0.074 | 0.439 | 0.000 | ||||
注： †为t值。
为了评估预测变量之间的多重共线性，本研究采用了方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）作为筛查工具。结果显示，年龄的VIF值为1.162，高血压的VIF值为1.145，心脑血管疾病的VIF值为3.396，长期服用抗凝药物的VIF值为3.455，出血部位的VIF值为1.264。在单因素分析中，所有在统计学上有差异的变量，VIF值均小于10，表明在这些预测变量中不存在明显的多重共线性问题。
将单因素分析中差异有统计学意义的因素（年龄、高血压、服用抗凝药物、心脑血管疾病和出血部位）作为自变量，电凝止血作为因变量，进一步行多因素二元Logistic回归分析，在考虑到变量之间的相互影响后，结果表明：年龄增大、存在高血压、长期服用抗凝药物，以及出血部位位于后鼻区或位置不明的患者，接受内镜下电凝止血术的可能性更高（P < 0.05）。见
| 因素 | 回归系数 | 标准误 | Wald χ²值 | OR＾（95%CI） | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄 | 0.072 | 0.021 | 3.395 | 1.075（1.031～1.121） | 0.001 |
| 高血压 | 0.894 | 0.373 | 2.400 | 2.445（1.178～5.074） | 0.016 |
| 心脑血管疾病 | -0.789 | 0.636 | 1.241 | 0.455（0.131～1.580） | 0.215 |
| 长期服用抗凝药物 | 1.787 | 0.644 | 2.777 | 5.972（1.692～21.084） | 0.005 |
| 后鼻孔 | 2.524 | 0.404 | 6.245 | 12.475（5.650～27.546） | 0.000 |
| 部位不明 | 1.031 | 0.511 | 2.018 | 2.803（1.030～7.626） | 0.044 |
根据多因素分析结果，纳入年龄、高血压、服用抗凝药物和鼻腔出血部位4个预测变量，用于构建预测老年患者急性鼻出血内镜下电凝止血风险的列线图模型。见
图1 预测老年患者急性鼻出血内镜下电凝止血风险的列线图
Fig.1 Nomogram for predicting the risk of endoscopic electrocoagulation hemostasis in elderly patients with acute epistaxis
各单项预测变量得分相加为预测指标总分，内镜下电凝止血概率参照总分得出。绘制ROC curve（
图2 内镜下电凝止血术预测模型的ROC curve
Fig.2 ROC curve of the prediction model for endoscopic electrocoagulation hemostasis
斜率接近于1，预测值与实测值的平均绝对误差为0.05，预测风险与实际风险两者之间差异小，重合度高。见
图3 内镜下电凝止血术预测模型的校准曲线
Fig.3 Calibration curve of prediction model for endoscopic electrocoagulation hemostasis
在0.0～0.8的诊断阈值范围内，并不接近“未发生”和“均发生”两条曲线，显示该列线图的净收益率高。见
图4 内镜下电凝止血术预测模型的DCA
Fig.4 DCA of the prediction model for endoscopic electrocoagulation hemostasis
老年患者鼻出血有其自身特点。随着身体机能的退化，老年患者合并心、脑、肝和肾等基础疾病增多，且耐受性变差，一旦发生鼻出血，又未能及时止血的话，容易诱发失血性休克，导致严重后果，这就需要医生在临床工作中准确、快速地使用有效的止血方法。顽固性鼻出血在老年患者中占比较
本研究中，使用内镜下电凝止血术的患者平均年龄较保守填塞组大，血管更脆，凝血能力也减退。因此，急性鼻出血发生概率增
高血压在老年人群中十分常见。由于机体血管壁长期在高压力和高阻力的影响下逐渐硬化，弹性变差，脆性增加，血管内压力一旦升高，易导致破裂出血，且血管收缩能力下降，不易自行止血。虽然国外有学
列线图主要是由预测模型的变量、变量相应的得分和预测事件的发生概率3个部分组成，用于表达预测模型中各变量之间的关系。本研究的ROC curve显示，AUC为0.856（95%CI：0.805～0.907），表明：该模型的精准度和区分度良好；DCA提示：在0.0～0.8的诊断阈值范围内，该模型的净收益率高，即：在临床实际应用中价值高，有实用性。遇到老年患者急性鼻出血时，医务人员可根据建立的列线图预测模型，及时判断是否选择内镜下电凝止血术。
在模型的具体应用中，医务人员可以根据模型输出的风险概率，将患者分为不同的风险层次，这有助于优化资源分配，重点关注高风险患者，提高治疗效果。如：一位年龄为75岁的患者，患有高血压并长期服用抗凝药物，因鼻腔出血而就医，但出血部位不明。通过列线图模型，医务人员能够便捷地计算出该患者进行内镜下电凝止血治疗的概率将近80%。因此，医生可以积极建议患者接受内镜下电凝止血治疗。同样一位75岁的患者，鼻腔出血部位不明，如果该患者没有高血压和服用抗凝药物的病史，模型估算出该患者进行内镜下电凝止血的概率接近30%。在这种情况下，医生可以建议患者进行密切的保守治疗观察，而非立即进行内镜下电凝止血治疗。
由于老年患者多数合并基础疾病，还有多种用药史，这些因素会对手术安全性及效果产生影响。对于部分年老体弱，较难耐受手术操作刺激的患者，可以保守治疗观察。对于存在高血压和服用抗凝药物等不利因素的患者，当前鼻区活动性出血时，若能有效填塞压迫，可先行观察，不行内镜下电凝手术操作。对于出血部位不明，但填塞后再无活动性渗血者，亦可密切观察，不行内镜下电凝手术操作。对于能耐受手术，且合并不利因素的老年患者，尤其是后鼻区出血者，应在严密监测生命体征下，积极选择内镜下电凝手术干预。老年患者生理机能较差，要尽量缩短手术操作时间。在手术工具的选择上，应优先考虑灵敏度和可控性较高的电凝器械，首选双极电凝镊，镊尖规格0.9～1.5 mm，电凝功率设置为20 W即可。以出血点为中心，电凝周围供血血管及组织，待出血停止，有固定焦痂形成即可，老年人的血管弹性较差，应避免过度电凝，以免加重出血；对于下鼻道后穹窿和鼻底后段等双极电凝镊较难操作的部位，可辅助使用长柄单极电凝钩电凝。电凝完毕后，可在出血点处填塞小块可降解的鼻止血棉，以保护焦痂，还可以降低再次出血的风险。
综上所述，年龄、高血压、服用抗凝药物和鼻出血部位（后鼻区和不明部位）与选择内镜下电凝止血术相关，列线图预测模型区分度高，精准度好，有利于医务人员针对老年患者急性鼻出血，制定合适的治疗方案，具有较好的临床应用前景。
参 考 文 献
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