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鼻罩通气在无痛胃镜检查麻醉期间预防呼吸抑制和低氧的效果  PDF

  • 张芳芳
  • 郭姚邑
  • 姜帆
  • 冯悦
  • 钟艺
  • 史宏伟
  • 斯妍娜 ✉
南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院） 麻醉疼痛与围术期医学科，江苏 南京 210000

中图分类号： R614.2

最近更新：2024-06-11

DOI：10.12235/E20230387

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EN 引
目录contents

摘要

目的

探讨鼻罩通气在无痛胃镜检查麻醉期间预防呼吸抑制和低氧的效果。

方法

选取2022年9月－2023年3月于该院择期行无痛胃镜检查的患者246例，按随机数表法分为鼻导管吸氧组（C组）和鼻罩吸氧组（M组）。C组采用传统鼻导管给氧，M组采用麻醉鼻罩给氧。两组患者予以5 L/min预吸氧3 min，麻醉诱导后，待改良警觉/镇静（MOAA/S）评分 ≤ 1分时进胃镜。麻醉期间，C组根据经皮动脉血氧饱和度（SpO2）实施气道干预措施，M组根据呼气末二氧化碳分压（PetCO2）和SpO2进行气道干预。记录麻醉过程中亚临床呼吸抑制、低氧和严重低氧的发生率。记录麻醉期间最低SpO2值，以及抬下颌、面罩加压给氧和气管插管等干预措施实施情况。记录胃镜检查期间的退镜情况。记录入室时（T0）、麻醉诱导后即刻（T1）、胃镜操作结束时（T2）和苏醒5 min时（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和呼吸频率（RR）。记录围手术期不良事件发生情况、麻醉医师满意度和消化内镜医师满意度。

结果

与C组比较，M组亚临床呼吸抑制、低氧和严重低氧的发生率明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。M组麻醉期间SpO2最低值高于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与C组比较，M组抬下颌和面罩加压给氧实施率明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。M组因气道干预退镜率低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与T0时点相比，两组患者T1和T2时点MAP、HR和RR明显下降，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。M组消化内镜医师满意度高于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

结论

与鼻导管吸氧比较，麻醉鼻罩可及时发现胃镜检查时低通气和呼吸抑制情况，降低低氧发生率，提高气道安全性。

随着麻醉技术的发展和患者对舒适化医疗需求的增加，我国无痛胃肠镜诊疗量迅速增长。在美国，有超过98%的内镜检查在镇静状态下完成[

1]。手术室外的舒适化医疗，可以给患者提供舒适和安全的就医体验，但呼吸抑制和低氧仍是最常见的并发症[2]。无痛胃镜麻醉期间，低氧发生率高达26%～69%[3-4]，如不及时处理，可引起心肌缺血、心律失常和永久性神经损伤等并发症，严重者甚至可能发生死亡[5]。无痛胃镜操作时，麻醉和消化科医生共用气道，处理低氧时，常需终止胃镜操作，退出镜身，进行面罩正压通气，甚至需气管插管，极大地干扰了胃镜操作流程。临床上，有多种声门上通气工具可预防无痛胃镜检查期间低氧的发生，如：胃镜专用面罩、魏氏喷射鼻咽通气道、经鼻高流量吸氧和胃镜专用喉罩等。胃镜专用面罩上有专用的胃镜通道，但胃镜操作时有阻塞感，内镜医师满意度较低。魏氏喷射鼻咽通气道有刺激感，患者舒适感较差。经鼻高流量吸氧设备较难普及。胃镜专用喉罩需要机械通气控制呼吸，适用于时间较长的胃镜下治疗。麻醉鼻罩是一种新型的声门上通气工具，临床应用的经验较少。有研究[6]表明，与中心供氧装置相连的鼻导管，可提供24%～45%的吸入氧浓度，最高不超过45%。麻醉鼻罩可连接麻醉机，提供接近纯氧的吸入氧浓度，且具有无创呼气末二氧化碳（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）监测功能。本研究旨在探讨鼻罩通气对无痛胃镜检查过程中，呼吸抑制和低氧的预防效果，以期为保障胃镜检查麻醉期间的气道安全性提供新方法。

1 资料与方法

1.1　一般资料

选取2022年9月－2023年3月于本院择期行无痛胃镜检查的患者246例，按随机数表法分为鼻导管吸氧组（C组，n = 123）和鼻罩吸氧组（M组，n = 123）。C组有8例，M组有5例，因诊疗方式改为息肉切除而被剔除出本研究。最终，C组纳入115例，M组118例。C组有3例患者合并阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS）。其中，2例轻度，1例中度。M组有2例合并OSAS。其中，1例轻度，1例中度。两组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、Mallampati分级、张口度、甲颏距离和OSAS史等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1  两组患者一般资料比较
Table 1  Comparison of general data between the two groups
组别性别/例年龄/岁BMI/（kg/m2）ASA分级/例
男女Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级
C组（n = 115） 64 51 46.9±10.1 22.9±3.2 35 78 2
M组（n = 118） 62 56 51.0±8.9 22.8±2.3 37 80 1
t/χ2值 0.23 -3.21† 0.29† 0.38
P值 0.634 0.320 0.770 0.829
组别Mallampati分级/例张口度/例甲颏距离/例OSAS史/例
Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级2横指3横指Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级
C组（n = 115） 25 79 10 1 6 109 94 16 5 3
M组（n = 118） 28 82 7 1 8 110 100 15 3 2
t/χ2值 4.92 0.25 0.68 0.23
P值 0.178 0.616 0.712 0.630

注：  甲颏距离分级：Ⅰ级 > 6.5 cm；Ⅱ级为6.0～6.5 cm；Ⅲ级 < 6 cm；†为t值。

纳入标准：择期行无痛胃镜检查者；年龄18～64岁；BMI为18～25 kg/m2；ASA分级为Ⅰ级至Ⅲ级；患者和家属知情同意。排除标准：有鼻出血史，或鼻中隔严重偏曲者；近6个月有严重心脑血管病史；有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺水肿或肺癌等肺部疾病史；急性上消化道出血者；大豆、牛奶或鸡蛋过敏者。本研究经医院医学伦理委员会批准（批件号：20211022-1），患者或家属签署知情同意书。

1.2　方法

1.2.1　麻醉方法

由两位高年资主治医师分别实施麻醉和气道管理。所有患者胃镜检查前1天行麻醉门诊评估。患者常规禁食、禁饮8 h。入室后，开放上肢静脉，取左侧卧位，行心电监测。C组采用传统鼻导管吸氧，鼻导管连接中心供氧装置。M组采用一次性麻醉鼻罩（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司）吸氧，根据体重选择鼻罩型号（30～50 kg为小号，50～70 kg为中号，70～100 kg为大号）。调整硅胶鼻塞，使其与鼻前庭贴合不漏气，鼻罩的波纹连接管连接麻醉机的螺纹管，麻醉机调整为手控模式，麻醉机调压限制（auto pressure lock，APL）阀的初始状态为开放状态，鼻罩的二氧化碳采样口连接监护仪，监测PetCO2。两组患者予以5 L/min预吸氧3 min，依次静脉注射丙泊酚2 mg/kg和瑞芬太尼0.5 μg/kg，行麻醉诱导，待改良警觉/镇静（modified observer’s assessment of alertness/sedation，MOAA/S）评分[

7] ≤ 1分时，进胃镜。胃镜检查期间，每隔30 s评估MOAA/S评分，MOAA/S评分 > 2分，或患者出现体动时，追加丙泊酚。鼻罩结构示意图和患者佩戴图见图1。

A  

B  

图1 鼻罩结构示意图和患者佩戴图

Fig.1 Nasal mask structure diagram and patient wearing diagram

A：鼻罩结构示意图；B：患者佩戴图。

1.2.2　术中干预

麻醉期间，C组根据经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）判断是否采取干预措施。发生亚临床呼吸抑制（90% ≤ SpO2 < 95%）时[

8]，先刺激患者，停止用药，再抬下颌开放气道，并调高氧流量至6 L/min，如未改善，则退出胃镜，行面罩正压通气，必要时行气管插管和机械通气。M组根据PetCO2波形和SpO2综合判断是否采取气道干预措施，当PetCO2波形表现为呼吸抑制[PetCO2波形矮小、扭曲，或呼吸频率（respiratory rate，RR）减慢]，或SpO2表现为亚临床低氧时，立即启动干预措施：先刺激患者，停止用药，再抬下颌开放气道，并调高氧流量，如未改善，则实施鼻罩正压通气，仍未改善者，则退出胃镜，行面罩正压通气，必要时，行气管插管和机械通气。鼻罩正压通气方法为：轻捂口部，调节麻醉机APL阀为30～40 cmH2O，手控麻醉机呼吸球囊，进行鼻罩加压给氧。胃镜检查期间，发生低血压（较基础血压下降幅度 ≥ 30%）时，给予麻黄碱或去甲肾上腺素，以维持血压在基础血压±20%范围以内。发生心动过缓[心率（heart rate，HR） < 50次/min] 时，给予阿托品。胃镜全程由同一位消化内科副主任医师操作。

1.2.3　术后处理

胃镜操作结束后，MOAA/S评分 > 4分时，停止吸氧，并转运至麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU）。改良Aldrete评分 > 9分时，离开PACU，至离院等候观察区。麻醉后离院评分系统评分≥9分，且在离院等候观察区观察至少30 min后，可在家属陪同下，离开内镜中心，离院后24 h进行电话随访。

1.3　观察指标

1.3.1　胃镜检查相关情况

记录基础SpO2值、丙泊酚及瑞芬太尼用量、胃镜检查时间、苏醒时间（胃镜操作结束，至MOAA/S评分 > 4分）和PACU停留时间。

1.3.2　麻醉期间不良事件

记录麻醉过程中亚临床呼吸抑制、低氧（75%≤SpO2 < 90%，且持续时间 < 60 s）和严重低氧（SpO2 < 75%，或75%≤SpO2 < 90%，且持续时间≥60 s）[

8]的发生情况。记录麻醉期间最低SpO2值，以及抬下颌、面罩加压给氧和气管插管的气道干预情况。记录胃镜检查期间，因气道干预而发生退镜的例数。

1.3.3　血流动力学指标

记录入室时（T0）、麻醉诱导后即刻（T1）、胃镜操作结束时（T2）和苏醒5 min时（T3）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、HR和RR。

1.3.4　围手术期不良反应

采用静脉麻醉不良事件工具[

8]记录围手术期不良反应，包括：恶心呕吐、反流误吸、肌颤搐、肌痉挛、分泌物过多、苏醒躁动、苏醒延迟、变态反应（非过敏）、心动过缓、心动过速（HR > 100次min）、高血压（较基础血压升高幅度 ≥ 30%）、低血压和心搏骤停等。

1.3.5　医师满意度

记录麻醉医师和消化内镜医师满意度评分（1分为不满意，2分为较不满意，3分为一般，4分为较满意，5分为满意）。

1.4　统计学方法

采用PASS 16.0统计软件分析数据，以低氧发生率为主要观察指标，预实验中C组和M组低氧发生率分别为21%和8%，在α = 0.05，1-β = 0.8 的条件下，计算每组样本量为112例，考虑有排除和脱落率10%，样本量共246例，每组123例。采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用Shapiro-wilk法检验正态性，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x¯±s）表示，组内比较采用配对样本t检验， 组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（IQR）]表示，两组间比较采用 Mann-Whitney U检验。计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患者胃镜检查相关情况比较

两组患者基础SpO2、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、胃镜检查时间、苏醒时间和PACU停留时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2  两组患者胃镜检查相关情况比较 （x¯±s）
Table 2  Comparison of gastroscopy and anesthesia situation between the two groups （x¯±s）
组别基础SpO2/%丙泊酚用量/mg瑞芬太尼用量/μg胃镜检查时间/min苏醒时间/minPACU停留时间/min
C组（n = 115） 97.8±1.7 105.5±19.5 35.1±4.1 5.1±0.9 9.3±1.2 14.7±3.8
M组（n = 118） 98.0±1.0 107.1±16.3 36.7±3.2 5.4±1.2 9.2±1.3 15.1±2.7
t值 -0.87 -0.65 -3.30 -2.01 0.52 -0.75
P值 0.388 0.517 0.056 0.052 0.607 0.451

2.2　两组患者麻醉期间不良事件比较

麻醉期间，与C组比较，M组亚临床呼吸抑制、低氧和严重低氧的发生率明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。M组麻醉期间SpO2最低值高于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与C组比较，M组抬下颌和面罩加压给氧的实施率明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。M组因气道干预而发生退镜率低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

表3  两组患者麻醉期间不良事件比较
Table 3  Comparison of adverse events during anesthesia between the two groups
组别亚临床呼吸抑制 例（%）低氧 例（%）严重低氧 例（%）SpO2最低值/%
C组（n = 115） 43（37.39） 32（27.83） 8（6.96） 86.1±4.0
M组（n = 118） 12（10.17） 12（10.17） 1（0.85） 93.4±3.8
t/χ2值 8.71 4.28 5.56 -13.97†
P值 0.004 0.027 0.013 0.000
组别低氧干预措施 例（%）因气道干预而退镜 例（%）
抬下颌面罩加压给氧
C组（n = 115） 45（39.13） 8（6.96） 9（7.83）
M组（n = 118） 15（12.71） 2（1.69） 2（1.69）
t/χ2值 8.54 4.67 4.75
P值 0.003 0.028 0.024

注：  †为t值。

2.3　两组患者不同时点血流动力学指标比较

与T0时点相比，C组和M组T1和T2时点的MAP、HR和RR明显下降，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者各时点MAP、HR和RR比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

表4  两组患者血流动力学指标比较 （x¯±s）
Table 4  Comparison of hemodynamics indexes at different time points between the two groups （x¯±s）
组别T0T1T2T3
HR/（次/min）
C组（n = 115） 79.1±9.6 67.0±5.8† 65.0±2.1† 72.1±3.9
M组（n = 118） 76.1±10.5 63.1±4.1† 61.0±4.1† 71.0±1.9
t值 2.24 5.81 9.47 2.73
P值 0.071 0.120 0.086 0.560
MAP/mmHg
C组（n = 115） 83.1±8.9 74.3±3.8† 69.3±1.1† 84.1±5.3
M组（n = 118） 82.1±6.8 77.1±1.1† 70.4±4.2† 86.9±6.7
t值 0.89 -7.39 -2.76 -3.59
P值 0.373 0.078 0.056 0.287
RR/（次/min）
C组（n = 115） 20.2±3.0 14.9±1.8† 15.7±1.9† 18.4±4.5
M组（n = 118） 22.0±2.2 13.1±3.7† 14.0±3.8† 19.0±3.0
t值 -5.16 4.80 4.31 -1.22
P值 0.065 0.079 0.156 0.224

注：  †与T0时点相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.4　两组患者不良事件发生率比较

两组患者不良事件总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

表5  两组患者不良反应发生率比较 例（%）
Table 5  Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups n （%）
组别不良反应发生率总发生率
恶心呕吐苏醒躁动心动过缓心动过速低血压高血压
C组（n = 115） 1（0.87） 0（0.0） 2（1.74） 2（1.74） 2（1.74） 2（1.74） 9（7.83）
M组（n = 118） 2（1.69） 1（0.85） 1（0.85） 1（0.85） 2（1.69） 1（0.85） 8（6.78）
χ2值 0.09
P值 0.759

2.5　两组患者医师满意度评分比较

C组和M组的麻醉医师满意度分别为4（1）和5（1）分，消化内镜医师满意度分别为3（1）和5（1）分，M组的消化内镜医师满意度高于C组，差异有统计学意义（Z = 8.65，P < 0.05）。

3 讨论

3.1　鼻罩在无痛胃镜中的应用

无痛胃镜诊疗麻醉期间，常用鼻导管吸氧。有研究[

9]证实，鼻导管吸氧在一定程度上，可预防无痛消化内镜诊疗患者低氧血症的发生，但仍有37.20%的发生率。一项回顾性研究[10]纳入了消化内镜诊疗患者73 029例，丙泊酚镇静患者发生心搏骤停44例，死亡31例，心搏骤停的患者，有20例与气道管理有关。无痛胃镜检查时，麻醉医师和消化内镜医师共用气道，使围麻醉期的气道管理更具挑战。寻找更安全，且方便使用的声门上通气工具，一直是临床医师关注的重点。本研究中，鼻导管组患者低氧发生率为27.83%，与文献[10]报道相似；与鼻导管比较，麻醉鼻罩可明显降低无痛胃镜检查期间亚临床呼吸抑制、低氧和严重低氧的发生率，且麻醉期间最低SpO2值较高。由此可见，麻醉鼻罩可有效预防无痛胃镜检查患者低氧的发生，在手术室外麻醉管理中，具有一定的优势。

3.2　丙泊酚在无痛胃镜检查中的应用

丙泊酚是无痛胃镜检查常用的镇静药，可引起镇静相关的呼吸抑制等不良反应。如果上呼吸道梗阻不及时发现，将引发严重的低氧血症。临床上常出现PetCO2波形，显示患者已发生了肺泡低通气和呼吸抑制，但SpO2值仍在正常范围的现象[

11]。有研究[12]报道，SpO2反映呼吸抑制明显滞后于PetCO2，实施PetCO2监测，可预防丙泊酚镇静的结肠镜检查患者发生低氧血症。如果仅根据SpO2来判断有无发生呼吸抑制，可能会错过最佳干预处理时机。视觉观察胸廓运动，可及时发现呼吸抑制。然而，有学者[13]提出，PetCO2波形监测肺泡低通气，较视觉观察更为敏感。本研究采用的麻醉鼻罩，设计了二氧化碳采样口，通过连接监护仪，进行PetCO2监测，观察PetCO2波形规律的变化，可及时发现肺泡低通气和呼吸抑制。本研究结果显示，两组患者丙泊酚用量比较，差异无统计学意义，排除了因丙泊酚用量不同，而引起的呼吸抑制和低氧发生率的差异。本研究中，M组将PetCO2波形和SpO2结合，并综合判断是否启动气道干预措施，其亚临床呼吸抑制、低氧和严重低氧的发生率较C组明显降低，抬下颌和面罩加压给氧实施率低于C组。提示：鼻罩通过PetCO2波形结合SpO2值，可及时发现低通气和呼吸抑制，从而及时采取气道干预措施。鼻导管与鼻前庭之间的密闭差，且胃镜操作期间，患者是张口状态，实际吸入氧浓度不足50.0%。而麻醉鼻罩集合了面罩和鼻导管的优点，硅胶鼻塞与鼻前庭的密闭性良好，吸入氧浓度接近100.0%，可获得更好的氧合效果。

3.3　鼻罩较鼻导管吸氧在无痛胃镜检查中的优势

无痛胃镜检查患者鼻导管吸氧时，面罩正压通气是纠正低氧的有效措施，但需退出胃镜，才能实施面罩通气，常干扰胃镜操作。有研究[

14]认为，与鼻导管比较，带有小型面罩的胃镜鼻罩，可将低氧发生率从27.70%降低至8.00%，退出胃镜行气道干预更少。本研究中，M组的面罩加压给氧实施率和因气道干预而退镜率均低于C组。在胃镜检查期间，患者张口状态下，麻醉鼻罩的硅胶鼻塞与鼻腔密闭不漏气，在正常氧流量时，鼻腔能与咽腔形成压差，从而使新鲜气流更容易进入气道；发生低通气或呼吸抑制时，轻捂患者口部减少漏气，与麻醉机相连的鼻罩，可通过呼吸球囊进行正压通气，从而在不退出胃镜的情况下，预防或缓解低氧[15]。由此可见，在不影响胃镜操作的前提下，鼻罩正压通气可及时纠正呼吸抑制，避免更为严重的低氧，降低面罩加压给氧实施率。国内研究[9]报道，使用鼻罩可使严重低氧的发生率降至0.0%，这与本研究中M组有1例严重低氧不同，可能与目标镇静深度不同有关。有研究[16]报道，丙泊酚镇静的相关不良事件发生率约为5.00%。本研究结果显示，C组和M组不良事件总发生率分别为7.83%和6.78%，组间比较未见明显差异，所有患者均未发生苏醒延迟和心搏骤停等严重不良事件。本研究中，M组的消化内镜医师满意度高于C组。使用麻醉鼻罩，能及时发现呼吸抑制，在不退出胃镜的情况下，行鼻罩正压通气，可纠正呼吸抑制，改善低氧状态，胃镜操作中断少，是消化内镜医师满意度提高的主要原因。

3.4　本研究的局限性

由于鼻罩和鼻导管外观不同，本研究对麻醉实施者和患者无法做到盲法。调高氧流量达到8 L/min时，可能冲刷了鼻罩采样口周围呼出的二氧化碳，PetCO2波形会变矮或消失。且纳入的人群为正常体重范围的成年人，鼻罩对特殊人群，如：老年或肥胖患者是否适用，有待进一步研究证实。

综上所述，与鼻导管吸氧比较，麻醉鼻罩可及时发现胃镜检查麻醉期间的低通气和呼吸抑制情况，在不干扰胃镜操作的前提下，采用鼻罩正压通气，可降低亚临床呼吸抑制和低氧的发生率，最大程度地预防严重低氧的发生，提高无痛胃镜检查的气道安全性。

参 考 文 献

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