摘要
纳入该院接受内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合碎石术的胆总管结石（ ≥ 12 mm）患者112例，对取石后胆总管造影显示结石完全清除者，行管腔内超声检查术（IDUS），观察有无胆总管残石。根据IDUS下所观察到的残石数量来确定评分：大量结石碎片为1分；少量结石碎片为2分；完全清除为3分。分别在ERCP清除胆总管结石，以及用50 mL和100 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗后，行IDUS检查，并对结石数量进行评分。
取石术后未予以0.9%氯化钠注射液进行胆总管冲洗时，所有患者均未达到3分；经50 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗后，有45例（40.18%）患者评分为3分；经100 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗后，有99例（88.39%）患者评分为3分。多因素Logistic回归分析显示，胆总管直径 > 15 mm（OR＾ = 4.90，95%CI：1.19 ~ 22.57，P = 0.013）、胆总管角度（胆总管造影中胆总管的轴线与胆总管壶腹轴线之间的成角）≤140°（OR＾ = 6.92，95%CI：1.83～38.98，P = 0.047）及十二指肠憩室（OR＾ = 4.10，95%CI：1.14 ~ 16.90，P = 0.041）是使用100 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗失败的独立危险因素。
胆石症是临床常见病，随着微创技术的快速发展，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）联合内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）已经成为临床治疗胆总管结石有效且微创的方
选择2018年10月－2022年1月广西医科大学附属柳州市人民医院消化内科收治的胆总管结石患者112例。年龄21～91岁，平均（61.2±16.9）岁，男48例（42.86%），女64例（57.14%）。冠心病7例（6.25%），高血压14例（12.50%），糖尿病12例（10.71%），肝硬化9例（8.04%），门静脉高压症6例（5.36%）。患者筛选流程见
图1 纳入患者筛选流程图
Fig.1 Screening flow charts of included patients
纳入标准：经影像学检查证实存在胆总管结石且结石 ≥ 12 mm；接受ERCP取石，术后胆总管造影显示胆总管结石已完全清除；术后即刻接受IDUS检查。排除标准：急性化脓性胆管炎；既往有ERCP病史；既往行BillrothⅡ胃切除术和Roux-en-Y式吻合术或胆总管空肠Roux-en-Y式吻合术；妊娠或母乳喂养；凝血功能障碍（国际标准化比值 > 1.5）；血小板计数 < 50×1
采用胆总管结石清除评分来量化残石的数量，标准如下：大量结石碎片为1分；少量结石碎片为2分；完全清除为3
A
B
C
图2 胆总管结石清除评分的IDUS图像和模拟图
Fig.2 IDUS image and simulation diagram of the clearance score for the calculus of common bile duct
A：评1分，有大量结石碎片；B：评2分，有少量结石碎片；C：评3分，碎石完全清除的胆总管。
所有取石操作由两名经验丰富的内镜医生进行（每位医生都进行了 ≥ 500例ERCP操作）。术前静脉注射地西泮5 mg、盐酸哌替啶25～50 mg和丁溴东莨菪碱25 mg，以镇静、镇痛和减少肠道痉挛。ERCP使用标准十二指肠镜（生产厂家：奥林巴斯，型号：TJF-260V）完成。使用导丝引导进行插管，插管成功后，注入造影剂确定结石的大小（直径 ≥ 12 mm或 < 12 mm），根据直径大小，决定是否需要机械碎石。使用高频电刀ENDOCUT模式（生产厂家：奥林巴斯，功率：90～120 W）行EST（长度3～5 mm），然后使用一次性扩张球囊（生产厂家：南微医学科技股份有限公司，直径：10～12 mm或12～15 mm）扩张十二指肠乳头。采用碎石机网篮（生产厂家：波士顿科学）行机械碎石，使用一次性取石网篮（生产厂家：奥林巴斯）和一次性取石球囊（生产厂家：南微医学科技股份有限公司）进行取石。扩张球囊内充分膨胀后，注入造影剂进行胆总管造影，使用C型臂X射线机（生产厂家：西门子，型号：OEC9900Elite）确认胆总管结石完全清除，随后行IDUS（生产厂家：奥林巴斯，型号：UM-BS20-26R，频率：20 Hz）检查，并对胆总管结石清除情况进行评分。如果胆总管清除评分 < 3分，用取石网篮，注入50 mL的0.9%氯化钠注射液冲洗胆总管，在冲洗过程中使用十二指肠镜吸引，以促进引流。术毕，再次使用IDUS检查胆总管，以检测残石，并记录胆总管结石清除评分。如果胆总管清除评分仍 < 3分，则再次使用50 mL的0.9%氯化钠注射液冲洗胆总管。然后，用IDUS检查胆总管，以获得最终的胆总管结石清除评分。如果两次50 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗后仍有残石，继续用0.9%氯化钠注射液冲洗，直到残石完全清除（伦理需要）。胆总管清除评分由两名内镜医生进行评估。
观察ERCP术后24和48 h胆总管炎、出血、胰腺炎、胆囊炎和穿孔发生
ERCP取石后，行胆总管造影，未发现残石。使用IDUS，并进行胆总管清除评分，100例（89.29%）评分为1分，12例（10.71%）评分为2分。经50 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗胆总管后，67例（59.82%）评分为2分，45例（40.18%）评分为3分；使用100 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗胆总管后，13例（11.61%）评分为2分，99例（88.39%）评分为3分。对照组（无冲洗）、50 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗组和100 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗组，胆总管残石清除率分别为0.00%、40.18%和88.39%，3组胆总管残石清除率比较，差异有统计学意义（
多因素Logistic回归分析显示，胆总管直径 > 15 mm（OR＾ = 4.90，95%CI：1.19～22.57，P = 0.013）、胆总管角
| 因素 | OR＾ | 95%CI | P值 |
|---|---|---|---|
| 年龄 | |||
| ≤ 60岁 | 1.00 | ||
| > 60岁 | 0.78 | 0.23～2.69 | 0.700 |
| 性别 | |||
| 女 | 1.00 | ||
| 男 | 0.99 | 0.96～1.03 | 0.877 |
| 胆总管直径 | |||
| ≤ 15 mm | 1.00 | ||
| > 15 mm | 3.86 | 1.18～12.62 | 0.026 |
| 胆总管角度 | |||
| > 140° | 1.00 | ||
| ≤ 140° | 15.63 | 1.68～18.85 | 0.005 |
| 十二指肠憩室 | |||
| 无 | 1.00 | ||
| 有 | 3.00 | 1.32～14.76 | 0.012 |
| 因素 | Β | SE | Wald | OR＾ | 95%CI | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 胆总管直径 > 15 mm | 3.15 | 0.12 | 15.62 | 4.90 | 1.19～22.57 | 0.013 |
| 胆总管角度 ≤ 140° | 5.94 | 0.09 | 10.77 | 6.92 | 1.83～38.98 | 0.047 |
| 十二指肠憩室 | 2.32 | 0.23 | 14.89 | 4.10 | 1.14～16.90 | 0.041 |
胆总管造影是判断胆总管结石是否完全清除的主要方
有研
边大鹏
ERCP机械碎石并取石后，使用0.9%氯化钠注射液冲洗胆总管，并观察其对残石的清除效果，具有一定的创新性，且有如下优势：使用IDUS来评估胆总管中的残留结石，可直观发现胆总管残石，并进行客观评分。胆总管造影未发现结石，但IDUS观察仍可见胆总管残石，说明：IDUS评估残石比胆总管造影更敏感。如果IDUS观察到残石，则使用0.9%氯化钠注射液冲洗胆总管，直至残石完全清除干净。但本研究也有一定的局限性：为自身对照研究，而非随机对照试验，且样本量较小，为单中心研究，有待下一步行大样本和多中心研究，来进一步观察其有效性。
综上所述，对于ERCP机械碎石并取石后，胆总管直径 > 15 mm、胆总管角度 ≤ 140°及合并十二指肠憩室的胆总管结石患者，建议常规使用 > 100 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗胆总管，以提高胆总管残石的清除率。0.9%氯化钠注射液冲洗胆总管，具有方法简单、低成本和易操作等特点，易于临床推广。
参 考 文 献
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