在临床内镜检查中，经常发现胃黏膜下肿物（submucosal tumor，SMT）直径大多小于1.0 cm。有文
回顾性分析2020年1月－2023年12月于本院行内镜下治疗的133例胃SMT患者的临床资料。其中，男85例，女48例；年龄31～78岁，平均（56.50±11.28）岁；直径4～11 mm，平均（5.26±2.34）mm；52例（39.1%）位于胃体，43例（32.3%）位于胃底，30例位于胃窦（22.6%），8例位于贲门（6.0%）。多数患者因上腹部不适等症状，行胃镜检查时发现病变。进一步行超声内镜检查显示：均为起源于固有肌层的低回声病变，边界清晰。133例患者中，合并糖尿病25例（18.8%），合并高血压21例（15.8%），合并糖尿病和高血压12例（9.0%）。所有入组患者近期均未服用抗凝血和抗血小板药物，或停药超过7 d。
胃镜（生产厂家：Olympus，型号：GIF-HQ290）、内镜透明帽、圈套器（生产厂家：Olympus）、可旋转钛夹、高频电刀（生产厂家：ERBE，型号：200 D）、二氧化碳泵和心电监护仪。
手术由内镜中心4名ESD手术专家进行操作，术中所用气体为二氧化碳。所有患者均在静脉麻醉下完成胃镜检查，取左侧卧位。检查时发现胃SMT，直径多数小于1.0 cm，超声内镜提示固有肌层占位。均获得患者家属同意并签署知情同意书。于内镜前端安装透明帽，直接用圈套器切除病变上方黏膜，再将圈套器金属头端伸出，以充当Flex刀，对黏膜下层进行切开修饰，暴露固有肌层肿物后，利用透明帽的吸附作用，通过“吸、旋和顶”的手法，使肿物快速暴露，并尽量达到肿物中部腰线，使暴露位置超过周围黏膜水平，然后，再用圈套器套住肿物。此时，需护士配合，不断开闭圈套器，从固有肌层中，剥离肿物基底部，直至有把握完整切除肿物后，通电并切除肿物，术毕用钛夹封闭创面。ERR操作过程见图
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图1 ERR操作过程
Fig.1 Operational process of endoscopic rapid resection
A：用圈套器切除肿物表面黏膜；B：用圈套器修饰黏膜下层；C：用“吸、旋和顶”充分游离肿物，并暴露肿物中部腰线；D：用圈套器反复“收和放”，进行剥离；E：术后创面完整；F：用钛夹封闭创面。
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图2 ERR示意图
Fig.2 Schematic diagram of endoscopic rapid resection
1：黏膜层；2：黏膜下层；3：固有肌层；4：浆膜层；A：用圈套器切除肿物表面黏膜；B：用圈套器修饰黏膜下层；C：用“吸、旋和顶”充分游离肿物，并暴露肿物中部腰线；D：用圈套器反复“收和放”，进行剥离；E：术后创面完整；F：用钛夹封闭创面。
如果操作过程中，无明显穿孔，并且钛夹夹闭牢固，可在麻醉苏醒后，回家观察。回家后，口服抑酸剂（奥美拉唑肠溶胶囊20 mg，1天1次）和黏膜保护剂（磷酸铝凝胶5.00 g，1天3次），疗程为2周。如果操作过程中有小穿孔，但钛夹夹闭牢固者，收治日间病房观
1例在最后通电切除肿物和观察创面的时候，发现有肿物残留，肿瘤完整切除率为99.2%（132/133）。对于该例肿物残留患者，使用圈套器伸出金属头端（当Flex刀用）全层切开后切除，创面穿孔处用多枚钛夹夹闭创面，观察封闭效果良好后，留置胃管，收住院治疗，在禁食2 d后，观察腹部体征和一般情况无特殊，第3天进食后出院。
本研究中，只有一个胃SMT没有被整体切除，其他采用ERR的病例，均取得了良好的效果。该例SMT部分位于浆膜外，难以完全切除。笔者将从几个方面进行改进：术前行超声检查，以更好地评估肿物；提高医护之间的手术默契
本研究结果显示，ERR切除小的胃SMT实现了病理R0切除，术中穿孔率低，仅为13.5%，且多为小穿孔，在内镜下用钛夹缝合即可，无需中转手术，术中出血量少，手术时间短，随访期间未见肿瘤复发。由此可见，ERR是一种安全有效的方法。
1）操作简单易上手，尤其适合基层医院和ESD未普及的医院，且ERR的耗材少，无需注射针、DUAL刀和IT刀等，术后大部分患者无需住院，大大地减少了住院费用；2）当穿孔发生时，采用圈套器切除，可有效地预防肿物掉落腹腔，减少肿瘤种植的风险。本研究手术时间远低于文
参 考 文 献
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